Papeles del Psicólogo, 1987. Vol. (30).

RAMÓN BAYÉS, MARÍA ESTHER CAMARASA y NURIA CENTELLES

(Julio, 1986)

En casi todas las culturas conocidas, la menstruación se encuentra estrechamente relacionada con mitos, supersticiones y tabúes, los cuales persisten incluso hoy día en muchas sociedades que se consideran avanzadas (Briffault, 1927; Camarasa y Centelles, 1986; Dalton, 1969; Deutsch, 1968; Ford, 1945; Makita, 1981; Sau, 1980).

A pesar de su influencia social y psicológica, no es hasta el siglo pasado que la menstruación se relaciona con la fertilidad y la reproducción, y dan comienzo los estudios anatómicos, bioquímicos y endocrinológicos relacionados con ella. El hecho de que se haya tardado tanto tiempo para alcanzar el actual nivel de conocimiento sobre el ciclo menstruar -conocimiento que es, por cierto, todavía bastante incompleto- nos sugiere la pregunta de si hubiese pasado lo mismo en el caso de que fueran los hombres y no las mujeres los que tuviesen que menstruar. Es posible, como comenta irónicamente Steinem (1978), que si de pronto y mágicamente los hombres empezaran a tener la menstruación y la misma cesara en las mujeres, el Congreso de Estados Unidos fundara con carácter de urgencia un Instituto Nacional de la Dismenorrea destinado a la investigación de técnicas y estrategias para eliminar los malestares menstruales.

En el ciclo menstruar influyen tanto los factores fisiológicos como los socioculturales y los psicológicos, y personalmente estamos convencidas de que la dismenorrea -el trastorno más frecuente del ciclo menstruar y no de los problemas más extendidos en el ámbito de la salud- no es, en muchos casos, sino el resultado de la interacción de estos tres tipos de variables.

Lo mismo que cuando tratamos el problema del estreñimiento crónico en estas mismas páginas (Bayés, Alvarado, Berga, De Balanzó, Segura y Tramunt, 1984), el objetivo del presente trabajo ha sido doble:

a) Conocer las características que presenta el ciclo menstrual y, en especial, la dismenorrea primaria, en una población universitaria española (Fase I).

b) Verificar si en la línea patrocinada por Costa y López (1986) para los problemas de salud en general- una técnica psicológica sencilla era eficaz para paliar o eliminar la dismenorrea primaria (Fase II).

En nuestro estudio y tras revisar, entre otros, los trabajos de Aberger, Denney y Hutchings (1983), Chesney y Tasto (1975), Cox (1977), Dalton (1969, 1982a), Stephenson, Denney y Aberger (1983), Webster (1978) y Wood (1983), definimos la dismenorrea primaria como el dolor localizado en la zona pelviana y lo lumbar con posible irradiación a los muslos, que aparece, en especial al comienzo de la pérdida menstrual -cuando los ciclos son ovulatorios- y que, a menudo, va acompañado de trastornos tales como náuseas, vómitos, lipotimias, diarrea, etcétera, en ausencia de patología pélvica aparente.

Hasta el momento no se ha conseguido encontrar una explicación adecuada a la etiología de la dismenorrea primaria. Los numerosos autores que han estudiado el tema nos ofrecen una amplia variedad de explicaciones posibles pero hasta el momento ninguna de ellas parece gozar de la aceptación general (Cfr. Camarasa y Centelles, 1986).

Según Wood (1983), la incidencia de la dismenorrea afecta del 14 al 55 por 100 de la población femenina, siendo las diferencias encontradas debidas a: la definición de dismenorrea que se ha elegido, la edad del grupo estudiado y el método utilizado para recoger los datos. Gompel (1984), por ejemplo, comenta que las cifras de incidencia de la dismenorrea varían del 3 al 90 por 100, con una media del 50 por 100, estimación con la que coinciden Birke y Gardner (1979). Dalton (1973), por su parte, informa, asimismo, que el dolor menstrual afecta a un 50 par 100 de la población femenina de Gran Bretaña, mientras que, entre nosotros, Pérez Sanz (1983) indica que el 45,65 por 100 de las 5.114 mujeres que acudieron a la consulta ginecológica por otros motivos, padecía dismenorrea. En un estudio reciente llevado a cabo en la Universidad Autónoma de Barcelona, Bayés y Riba (1986) informan que el 37,2 por 100 de las estudiantes de Primer Ciclo de la licenciatura de Psicología padece dismenorrea.

Diferentes autores (Dalton, 1969; Moos, 1968) señalan que la dismenorrea es el trastorno menstrual más frecuente entre los quince y los veinticinco años, decreciendo posteriormente su incidencia y siendo raro después de los treinta. El síndrome premenstrual -otro de los trastornos menstruales más extendidos- por el contrario, suele incrementarse con la edad, alcanzando su máxima incidencia alrededor de los treinta y cinco años (Lloyd, 1963).

Budoff (1981) y Sloss y Frederichs (1983) citan un estudio según el cual la dismenorrea provoca en Estados Unidos la pérdida de 140 millones de horas de trabajo al año. Según Friederich (1983), las mujeres que padecen dismenorrea severa pierden de cinco a doce días más de trabajo al año que aquellas que tienen dismenorrea ligera o no sienten ningún dolor.

De los datos anteriores se desprende ya, a nuestro juicio, las siguientes conclusiones:

a) Que un número importante de mujeres no padece dismenorrea, por lo que los dolores menstruales no deben considerarse, como muchos creen, como un hecho fatal e inevitable propio de toda mujer. La menstruación está asociada a la condición femenina: la dismenorrea, no. En términos generales podríamos decir que la mitad de las mujeres padece dolor y la otra mitad no. Y, ciertamente, la pregunta que viene a continuación es: ¿por qué?

b) Las mujeres que padecen dismenorrea severa, no siempre -en todos los ciclos- la sufren. De las pacientes de Wood (1983), por ejemplo, el 33,2 por 100 experimentaba dolor cada mes, el 8,3 por 100 cada dos meses y el 5,8 por 1 00 cada tres/seis meses. Segunda pregunta: ¿en qué se diferencian -qué factores diferenciales han estado presentes en los ciclos dolorosos?

c) Con respecto a la menstruación, una mujer concreta no puede juzgar el comportamiento de las demás mujeres a través del prisma de su propia experiencia personal.

Con el fin de alcanzar el primero de nuestros objetivos de investigación (Fase 1) elaboramos el primer cuestionario (A) con dos partes bien diferenciadas: en la primera de ellas -destinada a ser contestada indistintamente por hombres y mujeres- se relacionaba el ciclo menstrual con los cambios de humor, mientras que en la segunda se trataba de averiguar lo que representaba la menstruación para las mujeres y qué síntomas habían experimentado durante su última pérdida.

Los resultados obtenidos con el cuestionario (A) nos permitieron la elaboración de otro cuestionario (B) destinado a la obtención, en otro grupo distinto de estudiantes universitarias, de información sobre: 1º) su ciclo menstrual (características, sintomatología, etcétera); 2º) la experiencia de la monarquía (preparación recibida, expectativas, etc.), y 3º) actitud hacia la menstruación. Nuestra intención era conseguir datos sobre la posible relación existente entre algunas de estas variables y la dismenorrea.

Ciento diecinueve estudiantes de tercer curso de Ciencias Biológicas de la Universidad Autónoma de Barcelona (77 mujeres y 42 hombres). La segunda parte únicamente la contestaron las 77 mujeres. La edad de éstas estaba comprendida entre los veinte y los veintitrés años, con una media de veinte coma ocho años; la de los hombres, entre los veinte y los treinta y nueve años, con una media de veintiuno como cuatro años.

Tras una breve explicación introductoria sobre los objetivos de la investigación y solicitar la cooperación y sinceridad de los sujetos, el cuestionario se administró a todos los estudiantes que en aquel momento se encontraban en clase, los cuales respondieron de forma individual y sin que existiera interacción entre ellos, recogiéndose inmediatamente los cuestionarios cumplimentados.

Los resultados muestran que un elevado porcentaje de mujeres (79,2 por 100) pero también de hombres (61,9 por 100) experimentan cambios de humor negativos sin razón aparente a lo largo del mes. A pesar de este alto porcentaje de hombres que manifiesta tener este tipo de cambios de humor y de que la diferencia entre hombres y mujeres en el grupo estudiado no es estadísticamente significativa, tanto unos como otras consideran que, en las mujeres, estos cambios se encuentran relacionados con el ciclo menstrual, justificando esta respuesta por razones fisiológicas o por experiencia personal, opinión que coincide con la encontrada por otros autores (Abplanalp, 1983; Dalton, 1982b). A la vista de nuestros datos, cabría investigar hasta qué punto la atribución de los cambios de humor a la menstruación no se encuentra mediatizada por creencias culturales, o bien si es que también los hombres poseen sutiles cambios fisiológicos cíclicos a los que pueda responsabilizarse de las alteraciones observadas.

En cuanto a la segunda parte del cuestionario, los datos indican que existe un importante porcentaje de mujeres (46,2 por 100) que padece dolor menstrual intenso y que a un sector apreciable de ellas (19,2 por 100) les gustaría librarse de la menstruación.

Los síntomas encontrados son similares a los registrados por otros autores (Alvin y Litt, 1982; Birke y Gardner, 1979; Calhoun y Burnette, 1984; Comerci, 1981; Cox y Santirocco, 1982; Chesney y Tasto, 1975a, 1975b; Dalton, 1969; Gompel, 1984; Litt, 1983; Wood, 1983; Zorn, 1984). Los más frecuentes son: a) En la fase premenstrual: sentirse hinchada, irritabilidad, depresión, dolor en el pecho, dolor abdominal y cefaleas; b) en la fase menstrual, sentirse hinchada, irritabilidad, depresión, dolor abdominal, debilidad general, dolor en los riñones y en los muslos, trastornos estomacales, etc.

Ciento siete mujeres, estudiantes de la asignatura de Psicofisiología (segundo año de carrera) de la licenciatura de Psicología de la Universidad Autónoma de Barcelona, de edad comprendida entre los diecinueve y los veintinueve años, con una media de veinte coma siete años y una desviación tipo de 1,89.

El mismo que en la Fase l (A). El hecho de haber elegido alumnas de Psicofisiología no fue fortuito, sino por considerarse que era la asignatura que tenía mayor relación con el tema que se estaba investigando.

En cuanto a la duración de los ciclos menstruales, resulta una media de veintiocho coma tres días, con una desviación tipo de tres coma ocho días, con una duración mínima de veinte días y una duración máxima de cincuenta. Sólo el 68,3 por 1 00 manifiesta tener ciclos regulares.

Para la duración de la pérdida menstrual resulta una media de cuatro coma noventa y nueve días, con una desviación tipo de 1,28; la duración mínima es de tres días y la máxima de nueve.

Los datos anteriores coinciden perfectamente con los que proporcionan los libros de Fisiología: veintiocho días de media para el cielo y cinco días de media de pérdida, y son similares a los encontrados en otros países (Asso, 1983; Dalton, 1982a; Moos, 1962). Ni las características temporales del ciclo ni la intensidad de la pérdida parecen guardar relación con el hecho de padecer dismenorrea.

Con referencia al tipo de síntomas experimentados, los resultados pueden agruparse de la siguiente manera:

Un 29,9 por 1 00 admite padecer dismenorrea primaria.

Un 6,5 por 100 manifiesta padecer el síndrome premenstrual.

Un 42,1 por 100 experimenta una mezcla de los dos anteriores.

Un 21,5 por 100 señala que la menstruación no le supone síntoma de ningún tipo.

Nuestros resultados se encuentran de acuerdo con los obtenidos por Carrasco (1982), Stephenson et al. (1 983) y Webster (1978) y muestran que la teoría postulada por Dalton (1969) -y en la que se habían basado Chesney y Tasto (1975a) para elaborar su cuestionario- la cual sostiene que la dismenorrea primaria y el síndrome premenstrual son causados por dos tipos de desequilibrados hormonales opuestos y que por ser mutuamente excluyentes no se pueden dar en el mismo ciclo menstrual, es probablemente inexacta.

En la última menstruación acontecida antes de contestar al cuestionario, el 73,8 por 100 experimentó algún tipo de dolor; el 52,9 se sintió en tensión, y el 50 por 100 tuvo una sensación desagradable.

No hemos encontrado relación significativa entre haber tenido una monarquía dolorosa y padecer, posteriormente, dismenorrea.

En general, las mujeres con menstruaciones más dolorosas son las que, de acuerda con el diferencial semántica incluido en el cuestionario, se califican a sí mismas de más "sucias", "tristes" y "tensas" durante el período.

Del grupo inicial de ciento siete sujetos que contestaron al cuestionario anterior (Fase I B) seleccionamos 34, de acuerdo con los siguientes criterios:

1º) No tornar anticonceptivos orales, ya que los mismos suelen reducir el dolor menstrual (Wood, 1983).

2º) Tener una suma de puntuaciones de dismenorrea primaria superior a 35.

3º) Manifestar sufrir dismenorrea primaria o mezcla de ésta y síndrome premenstrual.

4º) Haber señalado uno o más síntomas de la lista incluida en el cuestionario con el grado de intensidad "Mucho" o "Muchísimo".

De estas 34 sujetos descartarnos dos: una por tener la matriz infantil y otra por problemas morfológicos en la vagina.

De las 32 sujetos restantes, 14 de ellas aceptaron participar voluntariamente en el tratamiento. Sus características eran las siguientes:

a) Edad comprendida entre los diecinueve y los veintidós años.

b) El 85,7 por 1 00 había tomado algún medicamento para paliar el dolor en la última menstruación.

c) El 50 por 1 00 indicó haber padecido síntomas con el grado de severidad "Muchísimo".

d) El 85,7 por 100 había consultado al médico por este problema.

De estas 14 sujetos, siete tuvieron que desestimarse durante el período de registro de nivel basal previo al tratamiento, por las siguientes razones: una de ellas no volvió a tener la menstruación; una tuvo un accidente de coche; a la otra, la muerte de su madre la obligó a dedicar toda su atención al negocio familiar; una tuvo que cambiar de residencia para atender a un familiar enfermo; a otra, el ginecólogo le detectó un problema orgánico, y, finalmente, otras dos alegaron que sus actividades cotidianas les impedían dedicar a este menester el tiempo necesario.

De las siete sujetos que, finalmente, participaron en el tratamiento es interesante destacar que cuatro de ellas habían consultado ya al médico sobre la dismenorrea obteniendo como respuesta, prácticamente unánime, la de que se trataba de un fenómeno normal que posiblemente desaparecería cuando tuvieran hijos; en algún caso se prescribieron fármacos.

Personalmente consideramos que esta actitud general de los ginecólogos puede establecer o consolidaran las mujeres que acuden a su consulta, la expectativa de que la dismenorrea es un acontecimiento que escapa por completo a su control y ante el que sólo les cabe una postura resignada de aceptación pasiva. Dado que reciben la información de un profesional al que consideran bien informado, es fácil que se produzca el tipo de situación que Seligman (1975) ha calificado como "indefensión" con todas las secuelas inherentes.

A pesar de que hasta el momento existen todavía pocas investigaciones sistemáticas sobre estrategias no farmacológicas de intervención en dismenorrea primaria, la técnica de relajación muscular parece, en principio, o ofrecer algunos resultados alentadores. En efecto, de acuerdo con Turner y Chapman (1982), sus datos son equiparables a los obtenidos con biorretroalimentación, siendo la técnica de relajación mucho más sencilla y económica. De opinión similar son Larroy, Vallejo y Labrador (1985), los cuales, tras comparar distintos tratamientos, concluyen que la relajación es posiblemente "el tratamiento más eficaz, rápido y económico para la dismenorrea funcional". Tras analizar estos trabajos, junto con los de Calhoun y Burnette (1984), Chesney y Tasto (1975b), Cox (1977), Denney y Gerard (1981) y Mulien (1984), decidimos utilizar un procedimiento multimodal constituido por los siguientes elementos:

1º) Proporcionar información sobre la anatomía y fisiología del aparato reproductor femenino y sobre las posibles causas de la dismenorrea.

2º) Adiestramiento en una técnica de relajación, combinada con ejercicios de visualización.

3º) Establecimiento de contactos y evaluaciones sistemáticos, tanto individuales -personales y telefónicos- como de grupo.

En cuanto a las técnicas de relajación progresiva utilizamos la de Bernstein y Borkovec (1973), estrategia igualmente utilizada por Carrasco (1982).

Con respecto a la visualización, establecimos dos etapas. Durante la primera, una vez alcanzado el estado de relajación, se facilitaba a las interesadas las siguientes instrucciones:

"Imagínate que ya ha comenzado tu pérdida menstrual y que no sientes ningún dolor. Todos tus músculos se encuentran completamente relajados, el bajo vientre, el abdomen..."

En una segunda etapa, posterior, se pedía a las interesadas que, de forma completamente personal, eligieran cómo les gustaría sentirse y en qué situación desearían encontrarse cuando empezara su próxima menstruación, y que, en los días sucesivos, cuando alcanzaran el estado de relajación, imaginaran dicha escena.

Con el fin de poder evaluar la eficacia del procedimiento, antes de proporcionar la información sobre el aparato reproductor y de empezar el adiestramiento en relajación y visualización, se estableció un nivel basal que, en cada caso, supuso dos ciclos menstruales completos. Las instrucciones detalladas para la relajación y visualización, además de las sesiones personales, se entregaron grabadas en cinta magnetofónica con el fin de ayudar a efectuar los ejercicios de forma sistemática y sin errores.

Es necesario mencionar que en lugar de la actitud general -antes señalada- de aceptación pasiva ante un hecho inevitable que suelen generar muchos ginecólogos, por nuestra parte tratamos de que las sujetos que participaban en el tratamiento se convencieran de que poseían la capacidad de controlar en alguna medida la sintomatología que experimentaban en relación con la menstruación.

Los datos detallados correspondientes a las siete sujetos que participaron en el tratamiento pueden encontrarse en otro lugar (Camarasa y Centelles, 1986).

Globalmente podemos señalar:

1º) Que todas las sujetos participantes han valorado la experiencia deforma favorable.

2º) Durante el registro del nivel basal y entes de que tuvieran conocimiento del procedimiento que se iba a utilizar, algunas sujetos ya informaron de haber experimentado signos de mejoría "efecto placebo" debido al autoregistro, reiteradamente mencionado por algunos autores en otros trastornos (Avia, 1981; Bayés, 1982; Bayés, Güeli, Masvidal y Moros, 1982).

3º) Consideramos que el tratamiento utilizado puede, en conjunto, evaluarse positivamente ya que:

a) Todas las sujetos han mejorado su actitud frente a la menstruación.

b) Han eliminado o reducido la ingesta de fármacos.

c) En casi todos los casos han disminuido las molestias asociadas a la menstruación.

Aún cuando no nos es posible, con los datos que poseemos, determinar cuáles son los factores directamente responsables de los resultados obtenidos, consideramos, con Larroy et al (1985), que la relajación puede ser una técnica muy adecuada para eliminar o paliar los efectos de la dismenorrea.

Estimamos que los efectos reales de un tratamiento como el que hemos utilizado, sobre el dolor, sólo podrán conocerse a medio o largo plazo si las interesadas en el uso de la nueva estrategia aprendida y si se logra disponer de un buen instrumento de evaluación del dolor clínico, la construcción del cual -como ha señalado acertadamente Penzo (1986) constituye una empresa, a la vez que necesaria, laboriosa y difícil.

Los tratamientos quirúrgicos y farmacológicos existentes de la dismenorrea presentan muchas contraindicaciones y efectos secundarios a la vez que no han conseguido hasta el momento demostrar plenamente su eficacia. Estamos personalmente convencidos de que las intervenciones psicológicas multimodales pueden obtener mejores resultados, sin peligro de yatrogenia, para eliminar o paliar este trastorno ya que tienen en cuenta no sólo los aspectos puramente fisiológicos sino también los factores cognitivos, emocionales y motivacionales susceptibles de alterarlos.

Confiamos que este modesto trabajo, así como los abundantes datos y bibliografía recogidos por Camarasa y Centelles (1986) puedan servir como punto de partida para futuras investigaciones en el campo de la dismenorrea primaria -que afecta a un número tan considerable de mujeres- con el fin de conseguir eliminarla, o por lo menos reducir sus efectos, y avanzar, de esta forma, un poco más en el largo y dificultoso camino que nos debe conducir a una auténtica igualdad de oportunidades entre ambos sexos