Papeles del Psicólogo, 1988. Vol. (33-34).

JESUS RODRIGUEZ

Informe sobre el "II International Seminar on Health Psychology", Sao Paulo , Brasil, Octubre de 1987.

La Psicología de la Salud es un campo genérico de la Psicología, con su propio cuerpo teórico y de conocimiento, claramente diferenciado de otros campos de la psicología, en cuyo seno se está desarrollando una especialidad profesional con fuertes lazos interdisciplinares que la relacionan también con los desarrollos profesionales de otras especialidades aplicadas de la Psicología. El II Seminario Internacional de Psicología de la Salud, celebrado en Sao Paulo, el pasado octubre, ha constituido una expresión de ese estatus de la Psicología de la Salud, por cuanto ha soslayado totalmente las cuestiones epistemológicas y la discusión de marcos teóricos diferenciadores, para centrarse en problemas del ejercicio del psicólogo de la salud dentro del sistema sanitario.

La emergencia de la Psicología de la Salud, y de la profesión de Psicólogo de la salud, se ha producido en todo el mundo al mismo tiempo que se han ido produciendo cambios relativamente drásticos en el campo de los sistemas y servicios sanitarios (y de los fundamentos teóricos que los sustentaban), hasta producirse una auténtica situación de crisis (De Miguel, 1985). Una de las características más señaladas de tal crisis es el acelerado incremento de los costos en materia de salud, que se ha visto acompañado de un significativo descenso en la calidad de los servicios, que aunque haya podido aumentar cuantitativamente el número de beneficiarios en países con sector sanitario público, como España, sin embargo, ha mantenido e incluso aumentado las desigualdades sanitarias. Con un presupuesto que ronda el billón de pesetas el INSALUD proporciona una atención sanitaria que con frecuencia es inversamente proporcional a las necesidades reales de asistencia por parte de la población, y el acceso al cual es, a su vez, inversamente proporcional a la necesidad de dicha asistencia. Es decir, se ofrece una mayor y mejor atención a quien menos lo necesita, y utilizan más y mejor los servicios quien menos los necesitan (Durán, 1983; De Miguel, 1985; Rodríguez, 1987). Las soluciones no parece que pasen por un incremento del gasto, sino por una reorganización mejor de los recursos actuales. Y el cómo se reorganicen tales recursos es cosa que, sin duda, afectará profundamente a profesiones como la de psicólogo.

Con referencia al sistema sanitario, la Psicología es particularmente vulnerable porque sus servicios posibles no son correctamente entendidos. Para los profesionales de la salud oficialmente reconocidos como tales actualmente la actividad de un psicólogo se concibe como estrechamente relacionada con, y limitada a, la salud mental, entendida en su sentido más estrecho, y dentro de un modelo médico, que se centra fundamentalmente en la enfermedad. El psicólogo aparece, pues, como asociado al campo de la Psiquiatría, en el cual ha jugado siempre un papel auxiliar (aunque no necesariamente subordinado). Por lo general, los políticos y administradores sanitarios piensan que los psicólogos son una especie de científicos sociales "etéreos" que hablan mucho acerca del potencial humano, la autorrealización, el yo, y cosas así. No saben cuáles son los objetivos del psicólogo cuando trabaja con un paciente ni cuál es su producto. Entienden bien la necesidad de hospitalización por razones médicas: saben cuánto tiempo se necesita para poner en práctica determinados tratamientos médicos, como una apendectomía, histerectomía, tonsilectomía, etc.; pero con la psicoterapia sólo pueden saber, si acaso, cuando empieza, y no cuando acabará aproximadamente, ni tampoco cuán procedente pueda ser para el problema en cuestión; y desde luego, no pueden percibir la necesidad de una intervención psicológica en casos en los que aparentemente los únicos problemas son orgánicos (lo que implicaría una concepción diferente de la salud mental, y, por ende, de la salud). Ciertamente, los psicólogos no les hemos ayudado mucho en la construcción de una nueva imagen de nosotros mismos. Lisa y llanamente, no hemos sabido (y todavía no sabemos) vender bien nuestros servicios. Quizás porque, desgraciadamente, el diseño de tales servicios no sea correcto en muchas ocasiones, o, simplemente no exista, en otras. Como dicen Peters & Austin (1986), sólo los que encuentran la forma de diferenciar sus productos y lo hacen mejor que nadie son triunfadores a largo plazo; el objetivo ha de ser distinguirnos de los demás y lograr el mayor valor añadido posible.

Una preocupación importante del Grupo de Trabajo en Psicología de la Salud, de la Sociedad Interamericana de Psicología, que aprovechó el II Seminario Internacional de Psicología de la Salud, en Sao Paulo, para reunirse, era precisamente la presentación del Psicólogo de la Salud como un profesional útil al sistema sanitario desde la perspectiva del modelo biopsicosocial de la salud cuya vigencia se va imponiendo en forma creciente, en particular porque los problemas que plantean los diferentes sistemas de atención sanitaria de los distintos países del modelo occidental (incluido Japón, Hazanawa, 1987) son muy semejantes. Esa preocupación estuvo igualmente presente en la temática explícita de cuatro de los simposia del Seminario, uno dedicado a la formación del profesional de la salud, haciendo hincapié en el trabajo en equipo con actividad interdisciplinar, dos dedicados al análisis de los sistemas nacionales de salud y el papel del psicólogo en cada uno de ellos, y un cuarto dedicado a la práctica de un sistema descentralizado de salud.

El tema principal del Seminario Internacional (que se hizo coincidir con el Primer Congreso Brasileño de Psicología de la Salud) era "Calidad de Vida y Bienestar Humano", como marco del planteamiento de los problemas de salud, en cuya solución los psicólogos pueden y deben contribuir como profesionales sanitarios, situándose en los diferentes equipos multiprofesionales, en los diversos niveles y servicios (Neder, 1987). Sin embargo, las diferentes discusiones dejaron claro que el psicólogo debería ir mucho más allá de su convencional atención a los trastornos mentales y demostrar específicamente que hay necesidad y justificación para que asuma un papel activo en la evaluación y manejo de los trastornos físicos.

Ciertamente, los psicólogos están (o deberían estar) específicamente bien adaptados para entender "la conducta de enfermedad" y para ayudar a los pacientes en el afrontamiento de las consecuencias emocionales y psicosociales de la enfermedad; su trabajo puede ser igualmente relevante para subvenir la creciente necesidad de profesionales con destrezas diferentes que sean competentes para colaborar en la lucha contra enfermedades físicas prevalentes en la sociedad occidental contemporánea, fundamentalmente enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias y neoplásicas, que en gran medida son consecuencia de estilos de vida comportamentales destructivos (fumar, comer en exceso, poca actividad física, estrés, etc.). Los problemas de salud más importantes de nuestra época son el resultado de hábitos y actitudes psicológicos "perversos" (Millon, 1982), incluyendo las enfermedades "nuevas", como es el caso del tristemente célebre SIDA, cuyos componentes sociocomportamentales han sido reiteradamente puestos de relieve (Bayés, 1986).

Ante semejante estado de cosas, no parece demasiad arriesgado decir que una proporción creciente de los trastornos físicos exigen atenciones preventivas, diagnósticas y rehabilitadoras de los psicólogos tanto como de los cuidados "reparadores" de médicos y cirujanos. Desde este punto de vista, parece obligado que el psicólogo aplique sus conocimientos y métodos a tales problemas (Millón, 1982). Así, ese rol profesional autónomo y nuevo del psicólogo en el marco médico general, corno opuesto al marco psiquiátrico, debería ser la consecuencia de tres factores básicamente: En primer lugar, el psicólogo debería demostrar una amplia gama de destrezas que no pueden ser encontradas en otros especialistas médicos (por ejemplo en educación para la salud, promoción de estilos de vida saludables, cambios en estilo de vida insalubres, entrenamiento en biofeedback, terapia familiar, etc.);en segundo lugar debería dar respuesta a la creciente conciencia que existe ya entre los médicos de que una gran parte de los problemas que pueden ver en la práctica cotidiana reflejan los efectos negativos, no de los agentes infecciosos, ni del deterioro natural del cuerpo por la edad, sino de estilos comportamentales perversos; y en tercer lugar, los psicólogos que se integren en el sistema sanitario deberían empezar a reconocer que muchos conceptos procedentes de determinados marcos teóricos más o menos "dinámicos", que a menudo se usan en otros marcos de práctica, no sólo son oscuros y tangenciales a los problemas que se han de manejar, sino que muy frecuentemente se demuestran claramente ineficaces e inoperantes como guías de acciones e intervenciones posibles, y, lo que es peor, contribuyen al deterioro de la imagen profesional dentro de ese marco.

Pero, además, su trabajo ha de tener en cuenta, a niveles operativos, el nuevo modelo de salud que cada día prevalece más, el modelo biopsicosocial, cuyas raíces estaban presentes ya desde comienzos de nuestro siglo, y cuya primera expresión "oficial" fue la declaración de la OMS en Alma Ata, en 1978 proponiendo una nueva definición de salud, que implícitamente estaba también presente en las recomendaciones de la Sociedad Norteamericana de Psicología a lo largo de los setenta (Apa, 1976), según las cuales, ningún programa para el cuidado de la salud y el tratamiento de la enfermedad puede ser cabalmente comprensivo e integrador si no respeta la unidad funcional del individuo, superando la artificial dicotomía mente-cuerpo. Esa nueva concepción de salud es la que parece asumida en la reforma de la sanidad en España, si bien su traducción práctica no haya plasmado suficientemente la superación citada, que sigue persistiendo a pesar del intento de integración de la atención a la salud mental dentro del sistema general de la atención a la salud, por cuanto persiste en el intento tal dicotomía (Psicólogos año 2000, 1986). En cualquier caso, ese es el modelo de salud que prevalecerá en un futuro próximo y el sistema sanitario se tendrá que ir ajustando a él, como ya lo está haciendo. Ese replanteamiento del significado de la salud y del sistema sanitario constituye una de las alternativas del futuro de la Psicología y, quizás, su reto más importante.

La Psicología de la Salud constituye, sin duda, una posible respuesta, claramente viable, para tal reto. Sin embargo, no hay que olvidar que las contribuciones de la Psicología al sistema sanitario quizás no sean, en lo principal, la identificación de problemas que nadie ha notado antes, sino más bien la introducción de un tipo diferente de experiencias y especialistas para la solución de problemas con los que se han enfrentado desde hace muchos años los médicos, el personal de enfermería y otros profesionales sanitarios, aunque con serias dudas acerca de la eficacia de su forma de abordarlos. Cuando el psicólogo entra en el sistema debe asumir que será capaz de introducir técnicas nuevas presuntamente mejores y más rentables, para reemplazar a las anteriores, que se han revelado inadecuadas (Maher, 1983). Esa es la oportunidad, pero también el peligro. Para aprovechar habrá que diseñar el mejor de los sistemas posibles de entrenamiento para los psicólogos que vayan a integrarse en el sistema sanitario con los conocimientos y destrezas necesarias para cumplir su papel profesional con las mayores garantías de éxito. No es difícil ver que no cabe repetir las pautas tradicionales de actuación del psicólogo en el marco clínico psiquiátrica, sino de introducir una perspectiva diferente, más comprensiva, más acorde con el nuevo paradigma integral de la salud, y enraizada en un mayor número de disciplinas psicológicas, e incluso no psicológicas. Esta perspectiva es la que proporciona hoy la psicología de la salud, que constituye la contribución científica y profesional de las diferentes disciplinas psicológicas al cuidado de la salud, representado, por tanto, el esfuerzo unitario de aportación del conjunto de la Psicología al sistema sanitario (Reig, 1 985; Reig, Rodríguez y Mira, 1987). Justamente, la definición más aceptada de la Psicología de la Salud (Matarazzo, 1980) la describe como la suma de las aportaciones científicas, profesionales y educativas especificas que la Psicología hace para la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención y tratamiento de la enfermedad, y para la identificación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, de la enfermedad y disfunciones relacionadas con ella.

Si consideramos que una de las actuaciones que las Administraciones Públicas deben desarrollar a través de sus Servicios de Salud, según la ley de Sanidad, es la "atención primaria integral de la salud, incluyendo, además de las acciones curativas y rehabilitadoras, las que tiendan a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad del individuo y de la comunidad", es fácil inferir que la Psicología de la Salud constituye una especialidad psicológica implícitamente exigida para el correcto desarrollo de lo que establece la mencionada Ley de Sanidad.

Por lo que se refiere a las áreas de actuación, el Psicólogo de la salud ha de trabajar en tres grandes áreas: la docente, la de investigación y la asistencial. Naturalmente, de ellas, es la tercera la de mayor interés a propósito del desarrollo de la "Psicología de la Salud" como ámbito de práctica profesional, aunque tal práctica no puede ser correctamente realizada si no se apoya en la plataforma de una sólida actividad investigadora, que no ha de ser necesariamente extensa (Maher, 1983).

En el área asistencial los psicólogos de la salud (en España sin tal titulación, naturalmente) desarrollan hoy su trabajo, con las naturales dificultades, en muy diversos frentes, como por ejemplo, unidades de atención primaria, unidades o servicios de planificación familiar, centros de tratamiento de alcoholismo o drogodependencias, unidades de rehabilitación, servicios de pediatría, servicios de ginecología y obstetricia, clínicas del dolor, servicios de oncología, transplantes, etc., así como en servicios de humanización de la asistencia a pacientes hospitalizados. En todos esos ambientes realizan funciones que van desde la evaluación y tratamiento de problemas psicosociales individuales o grupales generados por el padecimiento de una enfermedad o lesión físicas (en coordinación con los psicólogos clínicos, cuando la dimensión del problema o la especificidad del tratamiento lo requieren), hasta la psicoprofilaxis del embarazo, parto y puerperio, o la preparación psicológica para la hospitalización, la preparación psicológica para intervenciones quirúrgicas, el asesoramiento en campañas de prevención, de promoción de la salud, en programas de educación sanitaria, el análisis y modificación de aspectos organizacionales de determinados dispositivos asistenciales que pueden repercutir en el deterioro de la calidad de la asistencia, o en la evaluación de los niveles de satisfacción de los pacientes por los servicios prestados. Por otro lado, los psicólogos de la salud pueden aplicar conceptos y métodos psicológicos como miembros de equipos interdisciplinares en Salud Pública a evaluación de problemas de salud pública (p. ej. evaluación de factores comportamentales de riesgo o patógenos comportamentales), intervención (por ej., reducción de tales factores de riesgo), investigación y evaluación de programas dirigidos a la comunidad, etc.

A ese respecto, el II Seminario Internacional sobre Psicología de la Salud, ha constituido un ejemplo paradigmático y una prueba evidente de la viabilidad de la Psicología de la Salud como vía de incorporación de la Psicología al sistema de salud, no sólo en países en los que ello podría parecer más plausible, como EE.UU., sino también en otros, como al mismo Brasil, en los que los parámetros económicos y de organización social son muy diferentes. Sin olvidar que precisamente en Brasil, la situación para la Psicología es muy favorable gracias a la regulación legal profesional que se ha conseguido (Vecina Neto, 1987). A lo largo y ancho de siete cursos y 91 sesiones (divididas en talleres, simposia, mesas redondas, sesiones temáticas y conferencias) el Seminario trató una gama realmente extensa de temas que hasta hace poco sólo habrían sido objeto de trabajo en reuniones específicamente médicas, y que responden a las áreas de trabajo mencionadas: por un lado, las enfermedades crónicas en general, las cardiovasculares, renales, oncológicas, artríticas, en particular y en especial, el SIDA; la salud materno infantil; el embarazo, parto y maternidad; los problemas odontológicos; los problemas fonoaudiológicos; y la salud escolar. Por otro lado, se trataron los problemas psicológicos asociados a los tratamientos de tales trastornos u otros, desde la cirugía o procedimientos más o menos estresantes, hasta el hospital como organización terapéutica. Finalmente se trataron también temas que pueden ser considerados como más tradicionales del quehacer psicológico: alcoholismo, drogadicción, agresión y violencia, sexualidad, estrés, pobreza, divorcio, tercera edad, psiconeurología y problemas psicopatológicos, abordados desde la perspectiva de la psicología de la salud, es decir, con especial énfasis en la prevención de conductas "insalubres", la promoción de las conductas saludables y de la educación para la salud.

La riqueza evidente de las temáticas de este Seminario hace muy difícil resumir sus resultados, pero su mayor interés consistió, en mi opinión, en la demostración de la realidad de la respuesta que la Psicología puede dar a las necesidades del sistema sanitario y sus usuarios.

El psicólogo de la salud no es, pues, un personaje imaginario. Su campo profesional está ahí, y para ayudarle a asumir sus tareas las instituciones educativas superiores correspondientes y sus asociaciones científicas y profesionales, deben aceptar también el reto y diseñar los programas de entrenamiento que permitan la producción de profesionales con recursos que garanticen su éxito "medio" dentro del sistema de atención a la salud (Bori, 1987).

Tal programa, o programas, deberá proporcionar al psicólogo de la salud un conjunto de destrezas básicas que incluyan aquellas que se ubican en la intersección de las áreas tradicionales de la psicología (por ej., la psicobiología, personalidad, psicología social, etc.) y la propia psicología de la salud, y también aquellas que lo hacen en la intersección entre la psicología y otras disciplinas (por ej., la cardiología, endocrinología, inmunología, oncología, etc.). Para poder trabajar en estos intersectores el psicólogo de la salud debe aprender las importantes relaciones que se dan entre la conducta y la salud, tanto corno el vocabulario, conceptos y valores de otros profesionales y sus disciplinas. Además, el psicólogo de la salud debe conocer y entender el sistema sanitario como un entorno potencialmente rico para la investigación, y, en muchas ocasiones, deberá desarrollar una cierta capacidad como docente, con capacidad para comunicarse con estudiantes, internos residentes y grupos profesionales diferentes.

Los objetivos generales de esos programas de formación deberían ser:

1) Proporcionar experiencia y contenidos que subrayen el papel de las diversas características culturales, de sexo, estilo de vida, edad, etc., en el uso que los "consumidores" hacen de los servicios en el sistema sanitario.

2) Proporcionar una mezcla "integrada" de teoría y práctica, estrechamente relacionada con la actividad investigadora.

3) Poner énfasis en la metodología de investigación, incluyendo métodos bioestadísticos apropiados que complementen los métodos usuales ya utilizados por los psicólogos.

4) Proporcionar las destrezas requeridas para poder llevar a cabo con éxito una colaboración interdisciplinar en ciencias de la salud.

5) Proporcionar instrucción en cuestiones profesionales, médico-legales y éticas.

6) Proporcionar instrucción sobre el cuidado de la salud y sobre la organización del cuidado de la salud.

7) Incluir un entrenamiento apropiado en habilidades de evaluación e intervención en psicología de la salud.

Con respecto a las destrezas profesionales a adquirir por el Psicólogo de la Salud, habría que señalar algunos objetivos adicionales:

1) El entrenamiento profesional debe ser lo suficientemente amplio como para permitir un juicio profesional que vaya más allá de una determinada teoría o metodología técnica.

2) El entrenamiento profesional debe preparar al psicólogo de la salud para reconocer el impacto de su propia conducta y características en el paciente.

3) El programa debe proporcionar la capacidad de análisis de sistemas sociales y familiares y su relación con el sistema de salud.

4) Las técnicas de intervención sobre los problemas de salud deben representar el foco principal del entrenamiento en intervención psicosocial, diferenciándolo del entrenamiento tradicional para intervención en salud mental, sin que ello suponga descuidar el entrenamiento para la adquisición de habilidades específicamente clínicas.

Finalmente, los objetivos específicos de los programas de formación profesional podrían ser:

1) Proporcionar destrezas y conocimientos profesionales, lo que implica una práctica intensiva en: a) evaluación referida a diagnóstico de salud; b) evaluación referida a sistemas socio-familiares relacionados con la salud; c) reconocimiento y tratamiento de disfunciones emocionales y/o comportamentales relacionadas con los problemas de salud; d) destrezas de intervención relevantes para problemas de salud (entrevista, tratamientos grupales, intervenciones comunitarias, etc.).

2) Proporcionar conocimientos médicos suficientes para poder comunicar bien con el resto de profesionales de la salud, entender las historias clínicas, y facilitar el autoaprendizaje de la información relevante respecto a las enfermedades y su tratamiento, dentro de los límites de su interés por sus repercusiones psicológicas.

3) Proporcionar habilidades de consulta, lo que implica conocimientos y experiencia con los diferentes procesos de consulta (incluyendo el centrado en el paciente y el centrado en el consultor). Aquí son importantes las destrezas de comunicación interdisciplinar, tanto como el conocimiento de los factores de personalidad que facilitarán una consulta adecuada.

4) Proporcionar conocimientos adecuados del sistema sanitario, la que incluye destrezas de desarrollo y cambio organizacional y conocimientos del sistema de prevención primaria, secundaria y terciaria.

5) Proporcionar conocimientos básicos en áreas nucleares de la Salud Pública (como epidemiología, aspectos preventivos de enfermedades crónicas e infecciosas, determinantes comportamentales y ambientales de las enfermedades, aspectos básicos de la promoción de la salud y de la educación sanitaria, bioestadística, administración y organización sanitaria, etc.) (Tulkin & Taylor, 1983).

6) Proporcionar conocimientos y destrezas en áreas de Psicología comunitaria relacionadas con la salud, lo que incluye conocimientos de la importancia de las diversidades culturales en las conductas de salud, niveles de análisis organizacional y comunitaria (sobre todo en el desarrollo de intervenciones preventivas que implican poblaciones), evaluaciones de marcos sociales y teoría de la intervención social y del cambio planificado.

7) Proporcionar conocimientos de cuestiones profesionales, incluyendo destrezas de "supervivencia práctica" y de cuestiones legales y éticas, así como destrezas de autoevaluación.

Así pues, la Psicología de la Salud constituye una disciplina sustantivo que aunque no disponga de teorías y métodos específicos para su campo de actuación, se nutre, sin embargo, de una amplia gama de teorías y métodos de muchas disciplinas psicológicas básicas, y delimita un área de práctica profesional. Como señalan Adler, Cohen y Stone (1979), lo que hace a los psicólogos de la salud diferentes de otros psicólogos es su compromiso primordial con los problemas del campo de la salud, y su conocimiento de las personas, contextos y problemas del sistema sanitario. Se trata, simplemente, del psicólogo que trabaja al servicio del sistema de atención a la salud colaborando técnicamente en la resolución de los muy diferentes problemas que a tal sistema competen. Precisamente por ello, el psicólogo de la salud debe caracterizarse por una gran flexibilidad en la concepción y ejecución de sus problemas de intervención y por una sólida competencia en sus actuaciones dentro del sistema. Sólo así podrá cuajar corno la alternativa brillante que la Psicología puede ofrecer a la administración sanitaria. Sólo así, podremos como psicólogos esquivar las trampas, aprovechar las oportunidades y estar de vuelta en casa a las seis de la tarde.