DOCUMENTO PREPARADO ESPECIALMENTE PARA LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

Asociaciones internacionales U.I.C.P. , A.I.P.A. y A.I.P.T.

Enero 1986.

I. RECONOCIMIENTOS

Este informe sobre las contribuciones de la Psicología al cuidado de la salud en todo el mundo, es el esfuerzo conjunto de varias organizaciones o individuos. Tres organizaciones internacionales -Unión Internacional de la Ciencia Psicológica, Asociación Internacional de Psicología Aplicada y la Asociación Internacional para la Psicología Transcultural- fueron requeridas por Norman Sartorius, Director de la División de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud, para que prepararan breves documentos, desde diferentes puntos de vista, relativos a la contribución de la Psicología al cuidado de la salud en los distintos países. Después de las reuniones preliminares, todas las partes acordaron que un esfuerzo conjunto sería más adecuado para el objetivo propuesto que documentos individuales.

La línea maestra del documento propuesto y el plan para su preparación fue bosquejado por Wayne Holtzman, Presidente de la IUPsy S, en colaboración con Claude Levi-Leboyer, Presidente de la A.I.P.A. y con Sartorius en marzo de 1985. El prólogo y el epílogo del documento, así como las responsabilidades de la edición previa fueron asumidos por Holtzman. Richard Kilburg. Director de Asuntos Públicos, y Steven Kennedy de la Oficina de Asuntos Internacionales de la Asociación Psicológica Americana, asumieron la responsabilidad de escribir la parte principal de los Servicios de Salud Mental. Richard Evans, Presidente de la División de Psicología de la Salud de la A.I.P.A. cargó con la responsabilidad de escribir la sección principal de Psicología de la Salud con asistencia de Stephen Weiss, Institutos Nacionales de Salud, U.S.A.; Joseph Matarazzo, de la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregón y Gunnar Borg y Gunn Johanson, de la Universidad de Estocolmo. La mayor parte de la sección de Psicología Comunitaria fue escrita por Ira Iscoe y J.R. Newbrough, ex-presidentes de la División de Psicología Comunitaria de la Asociación Psicológica Americana.

Edwin A. Fleishman, ex-presidente de la A.I.P.A.; Harry Triandis, Presidente de la Sociedad Interamericana de Psicología, Gerardo Marín, Tesorero y ex-secretario general de la Sociedad Interamericana de Psicología; Durganand Sinha, ex-presidente de la A.I.P.T.; Milton D. Hakel, ex-presidente de la sociedad de Psicología Industrial y Organizacional; y Levy-Leboyer aportaron material adicional así como útiles comentarios a todo lo largo de este manuscrito. Otros que han leído el manuscrito e hicieron sugerencias que provocaron sustanciales mejoras son: Quicheng Jing, universidad de Beijing, China; Michael Durojaiye, Universidad de Lagos Nigeria; Gery d'Ydewalle Universidad de Leuven, Bélgica; Mark Rosenzweig, Universidad de California-Berkeley; Roger Russell, Universidad de Flinders, Australia; y Rogelio Díaz-Guerrero, Universidad Nacional de México. El manuscrito final es producto de la colaboración de muchos individuos bajo patrocinio de tres asociaciones internacionales -U.I.C.P., A.I.P.A, y A.I.P.T.-.

Enero 1986

La Psicología, tanto en el plano científico como en el profesional se ha ido identificando estrechamente con otras disciplinas en el ancho campo de la salud desde el cambio de siglo. Los recientes avances en el cuidado de la salud han reforzado la creciente creencia de que la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad se pueden mejorar en gran medida mediante la incorporación de los hallazgos científicos y la moderna tecnología de la Psicología a la práctica diaria. Resaltar las contribuciones de la Psicología al cuidado de la salud en todo el mundo es el objetivo primario de este informe.

En esta breve revisión, sólo pueden mencionarse algunos de los logros más oportunos y relevantes, junto con ejemplos de trabajo corriente en el campo. Animamos al lector interesado en seguir esas contribuciones psicológicas a revisar las pertinentes referencias de las citas reseñadas al final de este informe. Después de una revisión introductoria, se presta una atención especial a las tres principales áreas en las que los psicólogos han sido particularmente activos -Servicios de Salud Mental, Psicología de la Salud y Psicología Comunitaria-. Desde luego, las contribuciones de los psicólogos al cuidado de la salud abarcan mucho más que esos tres temas: Psicología Industrial y Organizacional, Psicología Medioambiental y Ecológica, Psicología Social y del Desarrollo, y otros campos de aplicación se resaltan en la revisión o se tocan brevemente en los momentos precisos en las secciones concernientes a la Psicología de la Salud y Comunitaria. Temas como rehabilitación, tratamiento y control del dolor, formación de personal médico, planificación familiar, utilización de servicios, muerte y desamparo, o la acomodación de los pacientes a los regímenes de salud, se tocan brevemente, pues con todo, los psicólogos están relacionados también con esos puntos. Recientes revisiones técnicas como las de Kranz, Grunberg & Baum (1985) o la de Adler & Stone (1983) dan una buena introducción a esos temas.

II. PROBLEMAS DE SALUD PREDOMINANTES EN LAS DIFERENTES PARTES DEL MUNDO

El rápido cambio social resultante del desarrollo económico, la industrialización y la urbanización han tenido hondos efectos en la estructura de las comunidades, el funcionamiento de las familias, y el bienestar psicológico de los individuos (WHO 1980; Hart Hansen and Berry 1985). En muchos lugares ha erosionado los sistemas tradicionales de apoyo psico-social, y de este modo ha reducido la capacidad de los individuos, familias y comunidades para luchar contra la angustia, la enfermedad y la incapacidad. A menudo acompañado de desorganización social, ha agudizado problemas tales como la delincuencia juvenil, violencia, accidentes laborales y de tráfico. Además los cambios que lo acompañan en el estilo de vida (incluyendo una dieta pobre, falta de ejercicio y abuso de sustancias tóxicas) han estado implicados todos ellos en patrones de cambios a gran escala, desde la malnutrición, hipertensión y enfermedades cardiovasculares, variedades de cáncer y drogas (WHO 1979) y en los índices de mortalidad infantil y tasas de esperanza de vida. los factores psicosociales han sido reconocidos de forma creciente como determinantes de los éxitos en salud y acciones sociales (WHO 1981). Ha llegado ha aceptarse que los programas dirigidos a la prevención de enfermedades y a la promoción de la salud y el bienestar deben basarse en la comprensión de la cultura, tradiciones, y patrones de interacción familiar. No menos importante ha sido la admisión de que la estructura y función de los servicios de la salud está significativamente influido por factores psicosociales tales como la motivación de los que trabajan en el campo de la salud y la percepción de la enfermedad.

La devastadora expansión de los problemas de alcohol y drogas, que dañan seriamente la salud y reducen la productividad socio-económica de los individuos, comunidades y naciones, ha sido otra fuente de creciente preocupación para los gobiernos. En un creciente número de países, personas diagnosticadas como "alcohólicos" llegaron a ocupar un tercio o incluso más de las camas hospitalarias. la bebida entre mujeres y jóvenes es denunciada unida a la crisis de la familia. La cirrosis está entre las cinco primeras causas de muerte entre los 25 y los 64 años en un cierto número de países desarrollados. En muchos países, los accidentes de tráfico relacionados con el alcohol explican más de 50% de las desgracias en carretera. Dentro de la industria, los bebedores muestran altos índices de absentismo laboral y baja productividad. Todas las clases sociales están afectadas, y los problemas serios con alcohol a menudo golpean duramente al personal cualificado que está llamado a desempeñar el papel en el desarrollo nacional.

Los problemas de salud relacionados con las drogas, son la principal preocupación para la salid pública y para la clase política en gran número de países. El daño a la salud y a la productividad social, así como el hecho de que la droga a menudo afecta a adolescentes y jóvenes, acentúa la conciencia del problema e intensifica la demanda de acción. Un serio problema en muchos países es el uso incontrolado de drogas psicotrópicas, la inadecuación de los controles de droga y la falta de métodos efectivos para prevenir o remediar el daño hecho por tales drogas.

Al menos 40 millones de personas en el mundo sufre alguna enfermedad mental grave, como esquizofrenia o depresión profunda (Sartorius, 1986), y al menos el doble están seriamente afectados de deficiencia mental, demencia y otros trastornos del sistema nervioso. No se conoce ningún grupo o comunidad humana -cualquiera que sea su nivel de desarrollo- que esté libre de trastornos mentales graves. Las estimaciones varían en el número de personas en el mundo afectadas por menos graves pero, con todo, trastornos de incapacidad mental; ninguna, sin embargo, arroja una cifra menor de 200 millones. Los trastornos mentales reúnen una sustancial proporción de toda la morbilidad observados en los centros de salud de países desarrollados y en vías de desarrollo, entre adultos y niños. Su número es probable que aumente en los siguientes años.

La mortalidad debida a infecciones agudas continúa descendiendo, por lo tanto, más gente sobrevive durante el período de alto riesgo de la enfermedad infecciosa. Independientemente de la razón demográfica para el incremento de la morbilidad mental, la incidencia de desórdenes específicos puede crecer o reducirse dependiendo de la tasa de ocurrencia y diversidad de factores etiológicos y particulares, tanto biológicos como ambientales, diferentes partes del mundo. De esta manera, una tasa creciente de accidentes termina en dramáticos incrementos de síndromes cerebrales traumáticos o tóxicos con sus alteraciones comportamentales correspondientes. Donde las enfermedades infecciosas y parasitarias son prevalentes, podemos esperar una mayor frecuencia en psicosis agudas y crónicas debido a complicaciones cerebrales.

El estress, en sus variados tipos, es universal y contribuye a la aparición de una serie de respuestas conductuales "disfuncionales", tales como estados de ansiedad, depresión y trastornos psicosomáticos que afectan a millones de personas. El suicidio, según recientes estimaciones, causa más de 100.000 muertes al año, sólo en Europa.

Los trastornos neurológicos son causa mayoritaria de muerte e incapacidad (de larga duración) en todos los grupos de edad y en todas las partes del mundo. La epilepsia afecta de 2 a 5 de cada 1.000 habitantes de los países industrializados. Estas cifras deben ser 3 ó 5 veces mayor en algunos países en vías de desarrollo. Los trastornos cerebrovasculares son también citados como una de las frecuentes causas de incapacidad en todos los países. Los trastornos infecciosos del S.N.C. (víricos o bacterianos) son todavía muy infrecuentes y a menudo dejan secuelas neurológicas, incluso correctamente tratados. Los trastornos de los nervios periféricos se incrementan debido al aumento de la esperanza de vida.

De los 400 millones de personas incapacitadas en el mundo, no menos de 2 de cada 5 lo están por enfermedad mental o neurológica, o por secuelas de la dependencia del alcohol o la droga. La dimensión psicosocial, sin embargo, está también presente en la enfermedad mental que tiene como primera causa una enfermedad física o un accidente.; esta dimensión es a menudo crucial para la rehabilitación y re-socialización de la persona enferma en el seno de su comunidad.

III. LA PSICOLOGIA CONTEMPORANEA COMO CIENCIA Y PROFESION

Historia y esfuerzos tradicionales

La moderna Psicología se estableció solamente hace un siglo mediante la fusión de la metodología de la ciencia natural y la investigación filosófica. Preocupada por la investigación científica de procesos mentales y conducta, la Psicología floreció rápidamente en Europa y Norteamérica. El desarrollo de los Tests mentales y el estudio de las diferencias individuales condujeron a diversas aplicaciones en el desarrollo del niño, educación, industria, y hospitales mentales. Hacia el fin de la II Guerra Mundial, las contribuciones científicas y profesionales de los psicólogos estaban firmemente establecidas en el amplio campo de la salud mental particularmente en las sociedades altamente industrializadas de Europa y Norteamérica.

La Psicología creció aceleradamente en las dos décadas siguientes a la II Guerra Mundial, expandiéndose como ciencia así como profesión dentro de una amplia gama de áreas. Como científicos, los psicólogos abrieron muchos nuevos campos de investigación en las ciencias biológicas y sociales en su búsqueda de una más profunda comprensión de la mente y la conducta. Como profesionales, los psicólogos se multiplicaron más rápidamente en la provisión de servicios de salud mental a los individuos en busca de ayuda para sus problemas mentales o emocionales.

Pronto aparecieron dos especializaciones principales Psicología Clínica con sus orígenes fuertemente anclados en el hospital mental o la clínica, y la Psicología del "Counseling" surgida en principio en los ambientes educacionales. Mientras que la formación en ambas especialidades puede ser algo diferente, la distinción entre ellas es mucho menos pronunciada en la práctica real. Las dos ofrecen servicios de salud mental y con frecuencia están unidas a otros profesionales de la salud mental, especialmente psiquiatras y trabajadores de Psiquiatría social. Todavía una tercera especialidad de salud mental, Psicología Escolar, centrada en los problemas de los niños, maestros y padres. Tradicionalmente estas especialidades profesionales están dedicada básicamente a dotar de servicios de salud mental a los individuos -servicios que tienen en común con otras profesiones de la salud la tradicional relación doctor-paciente o relación de clientela, y el énfasis en algunos aspectos de la diagnosis, terapia o cuidado, dirigido a mejorar la salud y al desarrollo del individuo-. Hoy, hay una creciente tendencia hacia las actuaciones preventivas basadas en la comunidad, con gran énfasis en la promoción y protección de la salud y del bienestar, como diferenciación del tratamiento de la enfermedad en el individuo.

Otra especialización tradicional dentro de la Psicología que ha contribuido al campo de la salud es la Psicología Industrial, a menudo conocida como Ergonomía. Los psicólogos de este campo trabajan con los problemas de como unir las capacidades de los individuos con las demandas de los trabajos a través de los adecuados medios de formación y selección, diseño de trabajos y condiciones medio-ambientales que se adecuen a las capacidades humanas, la evaluación y la mejora de la satisfacción del trabajo, reducción de accidentes y reducción del stress en el puesto de trabajo, asistencia a los individuos para hacer adecuadas elecciones ocupacionales y conseguir su realización. Actualmente, se dispone de nuevas metodologías para relacionar las sintomatologías de las enfermedades y deterioro médico diagnosticados por médicos, con la información sobre las capacidades requeridas en la ejecución del trabajo. Los manuales de los médicos han sido desarrollados para su uso en la asignación de trabajadores a diferentes áreas ocupacionales. De igual forma, se dispone ahora de tests físicos específicos relativos al trabajo. Este trabajo contribuye a la salud por medio de la reducción de accidentes y enfermedades laborales, y permite una mejor utilización de minusválidos, incapacitados, y trabajadores ancianos en trabajos que seguramente pueden ejecutar perfectamente.

La incidencia de las enfermedades derivadas del stress se incrementa en la industria. El stress es una compleja experiencia individual con características objetivas y subjetivas que se traducen en una respuesta corporal no específica a una situación amenazante o perniciosa, que si se prolonga, puede llevar al agotamiento o la enfermedad. Como interpreta cada individuo los potenciales agentes estresantes del ambiente puede ser tan importante como la naturaleza objetiva de los propios estímulos nocivos. Todos los aspectos del trabajo pueden ser una fuente de stress: Calor, ruido, demasiada luz o demasiado poca, una carga de trabajo demasiado grande o demasiado pequeña, demasiada responsabilidad o demasiado poca. Los agentes estresantes y sus consecuencias a corto y largo plazo en la salud mental y física han sido los temas de muchos trabajos de investigación en los últimos años. Entre las fuentes de stress que se han investigado están la sobrecarga de trabajo, destajo, puestos en la organización (ambigüedad y conflicto), relaciones sociales en el trabajo, y clima organizacional. Las respuestas individuales a los retos y sus efectos, se conocen ahora perfectamente, y las variables individuales corno moderadoras de los efectos negativos sobre la tensión física y mental inducidas por el stress han sido intensamente investigadas. Gran parte de estos temas se han tratado en recientes revisiones de Psicología de la Salud (Ej. Krantz, Grunberg Baum, 1985).

Las condiciones ambientales como: masificación, ruido, temperatura y polución aérea provocan deterioro en la población, dondequiera que se encuentre, bien en el puesto de trabajo o en el espacio abierto. El efecto del stress no está relacionado solamente con las características físicas del medio ambiente sino también con la percepción y evaluación del agente estresante, la conducta y las reacciones emocionales hacia él, y el éxito o el fracaso al afrontar las propuestas competitivas. La masificación ha sido sujeta de investigación tanto en animales como en hombres. Su relación con infecciones, salud mental, conducta saludable, aunque sea complicada, se torna en cuenta por arquitectos y diseñadores. El ruido es otro agente estresante causado por la urbanización y la industrialización y asociado no solamente con deficiencias de audición sino también con efectos no audibles en el comportamiento social, aprendizaje y enfermedades físicas. las investigaciones en medios urbanos, en escuelas y en áreas de descanso, han demostrado que los efectos de los ruidos no audibles están mediatizados por variables sociales. En este sentido son muy importantes las aplicaciones tanto potenciales como las actuales.

Nuevas Salidas

En los últimos veinte años, han surgido dos nuevas especialidades de investigación y práctica profesional psicológica de particular importancia para la salud. Las especialidades de Psicología de la Salud y Psicología Comunitaria han ampliado significativamente la contribución de la Psicología al incluir la salud general del individuo en un marco social, comunitario o ecológico.

La Psicología de la Salud se interesa en la relación biopsicosocial de mente y cuerpo en un entorno sociocultural, y en el desarrollo de nuevas tecnologías de la conducta para la promoción y el mantenimiento de la salud. Esto incluye el estudio de los factores de la conducta que afectan al tratamiento de urgencia y a la recuperación de enfermedades físicas.

Mientras que el interés en la relación entre mente y cuerpo se remonta siglos atrás, sólo muy recientemente se han desarrollado las nuevas tecnologías y aproximaciones teóricas para el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad o la disfunción en las de otra manera, personas sanas. Hay actualmente una creciente conciencia entre científicos, profesionales de la salud y planificadores de que gran parte de lo que se ha conocido como enfermedad surge en gran medida de la conducta del individuo más que simplemente de un origen patógeno o biológico. Las conductas que afectan a la salud como el fumar, el abuso de drogas y alcohol. sobrealimentación, excesivo uso de sal, falta de ejercicio, ausencia de uso de cinturones de seguridad, renuncia a la petición de cuidados médicos, e integración en un estilo de vida altamente estresante son algunas de las conductas patógenas responsables de serias enfermedades.

Dentro de cada comunidad hay recursos connaturales que pueden utilizarse para promover la salud y el bienestar del individuo, así como conductas patógenas que conducen a la enfermedad. La Psicología Comunitaria tiene en cuenta esos factores cuando desarrolla programas de acción social para mejorar la salud tanto de la comunidad como del individuo dentro de ella. Altamente pragmáticos en la aproximación, los psicólogos comunitarios, registran los recursos de una comunidad, calculan las necesidades de sus miembros, buscan trabajadores sociales y cuidadores nativos, examinan las toxinas ambientales y fuentes de altos stress, y ayudan a los líderes de la comunidad en el desarrollo del programa de intervención dirigido a mejorar la calidad de vida de toda la comunidad.

Las muchas y variadas contribuciones de la Psicología a la promoción de la salud, así como a la prevención y tratamiento de la enfermedad, puede dividirse en tres grandes agrupaciones. El primero y más ampliamente reconocido papel profesional es la dotación de servicios de salud mental a los individuos. Este papel tradicional es altamente predominante en la mayoría del mundo industrializado y también está bien establecido en la mayoría de los países en vías de desarrollo.

El segundo grupo de contribuciones que augura grandes promesas para el futuro proviene de la Psicología de la Salud. Pobremente definida como especialidad, este campo circunda aplicaciones de la Psicología en una amplia variedad de sectores. Gran parte del trabajo resumido anteriormente como Psicología Industrial o Ergonomía puede concebirse en un sentido amplio como Psicología de la Salud. Estrechamente aliada con científicos y profesionales de otras especialidades médicas la Psicología de la Salud está por el momento limitada a Europa Occidental, Norteamérica, Japón y Australia, aunque también hay demostrado interés en otros países.

La tercera y más moderna especialidad, Psicología Comunitaria, tiene una gran demanda en los países en vías de desarrollo a causa de su estratégica aproximación al desarrollo comunitario.

Cada una de estas tres tan diferentes aproximaciones a la salud y a la enfermedad merece ser descrita con más detalle. Pero primero, es importante tomar nota de la gran desigualdad en la distribución de los psicólogos en las regiones del mundo y las consecuencias de esta desigual distribución para la planificación de la salud en los distintos países.

Desarrollo y estatus de la Psicología en los distintos países

Se ha estimado recientemente que hay unos 260.000 psicólogos formados profesionalmente en todo el mundo (Rosenzweig, 1982). Menos de la mitad de ese número son miembros de sociedades nacionales pertenecientes a la Unión Internacional de la Ciencia Psicológica, una asociación no gubernamental que representa a la Psicología en 45 países. La mayor concentración de psicólogos vive y trabaja en los países altamente desarrollados de Europa Occidental y Norteamérica, y en otros países con Israel, Japón y Australia. Sólo en los Estados Unidos hay unos 100.000 psicólogos, la mayoría de los cuales tiene el grado de doctor. Allí donde hay varios cientos de psicólogos por cada millón de habitantes y donde hay una larga historia de fuerte apoyo a la investigación científica, podría esperarse encontrar un mayor desarrollo de la Psicología como uno de los principales contribuyentes a la salud, que en países donde hay muy pocos psicólogos reconocidos.

La naturaleza de la Psicología y el papel del psicólogo, particularmente con respecto a la salud y a la salud mental es bastante diferente en las diferentes partes del mundo, aquí categorizadas en cuatro tipos: (1) Las naciones industrializadas y altamente desarrolladas localizadas principalmente en Norteamérica y Europa Occidental; (2) Los países socialistas de Europa Oriental y China; (3) Los países en vías de desarrollo del Tercer Mundo localizados principalmente en América Latina y Asia; y (4) Los países subdesarrollados del Tercer Mundo, que generalmente están abrumados por la sobrepoblación y severos problemas económicos y sociales.

1. Naciones occidentales altamente industrializadas

La gran mayoría de los psicólogos con el más alto grado de formación científica y profesional se localiza en las naciones de América del Norte, Europa Occidental, Japón y Australia. Al menos el 95% de la investigación científica y formación a nivel de doctorado en Psicología se encuentra en las universidades y centros de investigación de esos países industrializados. No es sorprendente que la mayoría de los recientes avances en Psicología de la Salud hayan surgido también en esos países. La Psicología Comunitaria, que se centra en el análisis ecológico y medioambiental así como en la acción social dentro de la comunidad, ha echado también firmes raíces.

2. Países socialistas

El crecimiento de la Psicología en los países socialistas de la Europa Oriental y la Unión Soviética ha sido muy desigual, en parte debido a los debates ideológicos de principio de siglo, acerca de la naturaleza de la Psicología y su propio papel dentro de una sociedad comunista. En la U.R.S.S. por ejemplo, el número de psicólogos por millón de habitantes, es considerablemente más pequeño que en la mayoría de los países occidentales particularmente aquellos ocupados en puestos profesionales de oferta de servicios de salud. De cualquier manera, hay un creciente interés en todas las especialidades mencionadas. Por otra parte, en Europa Central y Oriental, particularmente en la República Democrática Alemana, Hungría, Checoslovaquia, Polonia y Yugoslavia, el número de psicólogos y sus actividades son mucho más similares a las de Europa Occidental, fundamentalmente debido a su temprano desarrollo histórico previo a la II Guerra Mundial. El más grande de los países socialistas, la República Popular de China, atravesó tal devastador período de confusión, que sólo recientemente se ha reorganizado la Psicología como una importante disciplina científica con un importante papel futuro en la salud. Con sólo unos 2.000 psicólogos formados en toda China, parece seguro que pasarán algunas décadas antes de que haya suficientes profesionales formados científicamente capaces de alcanzar a las masas de población. Asumiendo la ingente tarea a la que se enfrentan, los psicólogos chinos buscan caminos por los que extender la Psicología a otros campos, de lo que se deriva una mayor influencia sobre la política y desarrollo nacionales (Ching, 1984). En Cuba, los psicólogos han asumido un activo papel en la promoción de los cuidados primarios de la salud, reducción de factores de riesgo social y reforzamiento de las habilidades competitivas de la población a través de la acción comunitaria de base (García-Averasturi, 1985).

3. Países en vías de desarrollo

La mayoría de los países de América Latina han experimentado un muy rápido crecimiento del número de psicólogos que reciben formación profesional. Aunque son pocos los que obtienen el grado de doctor. Un programa profesional de cinco años característico de la mayoría de las universidades Latinoamericanas ha sido seguido por miles de individuos en las últimas décadas. La mayoría de esos psicólogos formados profesionalmente sirven como maestros, consejeros o profesionales de la salud mental. Es muy difícil estimar acertadamente el número de psicólogos cualificados. En México, por ejemplo, puede haber al menos 20.000 individuos estudiando en 27 universidades para obtener un grado profesional en Psicología, pero es mucho menor el número de los que finalizan los estudios y aún menor el de los que encuentran trabajo dentro de la profesión después de la graduación (Díaz-Guerrero, 1984a). El número de los doctorados, aunque relativamente pequeño, está de cualquier manera incrementándose muy rápidamente. Entre los países asiáticos que están también atravesando un similar desarrollo rápido de la Psicología, están: Filipinas, India, Indonesia, Tailandia, Singapur y la ciudad de Hong-Kong. En Africa, sólo Nigeria ha tenido un crecimiento rápido, junto con la República de Sudáfrica, ésta, mucho más parecida a Europa Occidental en su desarrollo.

4. Países subdesarrollados

La mayoría de Africa, grandes partes de Asia y algunos países latinoamericanos tienen muy pocos psicólogos. Los existentes prestan servicios a individuos altamente privilegiados o se dedican a la enseñanza en niveles relativamente elementales. Esos países están generalmente tan abrumados por problemas de crecimiento incontrolado de la población, desastres agrícolas, despojo económico, e inestabilidad política, que es sumamente difícil montar cualquier programa científico o profesional importante excepto los dirigidos a tecnologías de la más urgente necesidad para el desarrollo nacional. Es improbable que la Psicología corno profesión vaya a crecer sustancialmente en esos países en un futuro previsible; de cualquier manera, la mayoría de los hallazgos de la investigación psicológica y los experimentos sociales de comprobación terminados con éxito tanto en Psicología de la Salud como en la Comunitaria ofrecen atractivas posibilidades de aplicación por otras personas, con la asistencia técnica de expertos.

El conocimiento psicológico y las nuevas tecnologías de salud resultantes no son propiedad exclusiva de los psicólogos. Antes al contrario, muchas de esas ideas y programas pueden ser aplicados por personal sin educación universitaria avanzada, en las circunstancias adecuadas y tras la formación apropiada.

Un reto crucial para la disciplina de la Psicología -en la universidad, la clínica y el campo- es continuar ampliando el número de puntos a los que llevar el cuerpo central del conocimiento y técnica psicológicos para influir en los problemas humanos del mundo en desarrollo. Para los psicólogos de todas las naciones, esto significará aprender a trabajar mejor con planificadores y líderes comunitarios, actuando como consultores y participantes en el diseño, aplicación y evaluación de programas. participativos de prestación de servicios, encaminados no simplemente al individuo o a los puntos tradicionales de intervención médica, sino también diseñados para ser aplicados en todos los aspectos de la vida, en todos los sectores de la sociedad y en todas las disciplinas. El diseño de soluciones locales para problemas globales requiere una altamente sintonizada sensibilidad a la múltiple variedad de la cultura y a los hechos del proceso político.

Las soluciones locales ponen el énfasis en el cuidado primario, prevención de la enfermedad, reducción de factores de riesgo patogénico, y las recompensas de una conducta saludable perfectamente encuadrada en el programa de la Organización Mundial de la Salud. La más alta prioridad la tienen la provisión de mejores cuidados primarios y la ampliación del acceso a los servicios de salud en el hogar, la escuela, el puesto de trabajo y otras instituciones a nivel regional y comunitario. En un mundo de recursos escasos, esas soluciones deben buscarse inevitablemente en estrecha relación con los planificadores y grupos e instituciones existentes en las áreas afectadas, quienes deben reflejar un conocimiento maduro de la política económica del desarrollo.

La investigación básica, y la más avanzada formación de los psicólogos continuará probablemente siendo en gran medida coto de los países altamente industrializados que disponen de los recursos precisos para financiar estas actividades. Algunos de los más dinámicos países en vías de desarrollo de América Latina y Asia disponen también de recursos suficientes y altamente entrenadas capacidades para hacer contribuciones significativas en todas las áreas de la Psicología relacionadas con la salud. La investigación aplicada, particularmente desde el punto de vista de la Psicología Comunitaria y en cierta medida de la Psicología de la Salud, pueden convertirse en una realidad práctica en la mayoría de los países del mundo. Las siguientes partes de este artículo tratarán esos apartados con mayor detalle, empezando primero con los más tradicionales servicios de salud mental, pasando a algunos avances recientes en Psicología de la Salud y dando finalmente algunos ejemplos de Psicología Comunitaria en diferentes partes del mundo.

IV. SALUD MENTAL

La Psicología Clínica es el más antiguo y amplio de los subcampos de la Psicología relacionado con la salud. Sus profesionales desempeñan una amplia variedad de cometidos tanto en el sector público como en el privado. Muchos trabajan simultáneamente en más de un cometido. En el más amplio sentido, su trabajo implica psicoterapia (individual, de grupo y de familia) con una gran variedad de orientaciones teóricas, asesoramiento (Ej. en la industria y otras organizaciones), psicodiagnóstico, enseñanza e investigación y la administración de la educación o los servicios de salud. En el sector público, los psicólogos clínicos se encuentran en los servicios de salud pública, en hospitales municipales y regionales y en centros comunitarios de salud mental, y en clínicas de atención infantil controladas por diversos niveles gubernamentales. En el sector privado, los psicólogos clínicas operan a nivel individual o de grupo así como en hospitales privados.

Principios y técnicas

El trabajo profesional de los psicólogos hoy en día está basado en un siglo de experiencia y experimentación con la conducta humana en ambientes naturales y controlados. A través de los años, los psicólogos han desarrollado una variedad de aproximaciones terapéuticas basadas en métodos científicos de observación, medición, test y evaluación. No obstante, en testimonio de la relativa juventud de la Psicología como profesión dedicada a la salud y la complejidad de la conducta humana como objeto de investigación científica y clínica, no es sorprendente que los psicólogos difieran en sus valoraciones de esas aproximaciones para responder a las necesidades de sus clientes. Porque los psicólogos también difieren en su comprensión de la naturaleza última de esas necesidades (ya sea formulada por los clientes o bien inferida por los psicólogos usando uno de los muchos instrumentos de diagnóstico existentes), el problema no es simplemente una cuestión de técnica.

Las contribuciones reales y potenciales de la Psicología de la salud física y mental han impulsado a los psicólogos a ampliar su actividad mucho más allá de los ambientes clínicos tradicionales identificando amplias poblaciones consideradas como susceptibles de ciertos problemas conductuales o emocionales y diseñando intervenciones para mitigar los riesgos percibidos (véase las secciones sobre Psicología de la Salud y Psicología Comunitaria más abajo). los ampliamente reconocidos logros de la Psicología han generado intentos por desarrollar la profesión en ambientes culturales y geográficos distintos de aquellos en los que arraigó y prosperó. Dichos esfuerzos por expandir y trasplantar la Psicología, con o sin el sustento de una base científica, plantean un buen número de cuestiones científicas.

1) ¿Cuáles son los principios y técnicas esenciales de aquellas ramas de la Psicología relacionadas con la salud mental y física?

2) ¿Hasta qué punto las tecnologías psicológicas esenciales constituyen un modelo de tecnología transferible susceptible de traspasar las barreras culturales?

3) ¿Cómo debería regularse la aplicación de tales técnicas transferibles? ¿Qué nivel de entrenamiento requiere para su aplicación?

4) ¿Cómo deberían identificarse a las poblaciones a las que se intenta beneficiar de la aplicación de las técnicas psicológicas?. En otras palabras ¿quién es el cliente?

5) ¿Cuáles son los fines a conseguir y cómo son definidos?

En el mundo accidental los servicios de salud mental tradicionales, el individuo con problemas emocionales o conductuales ha constituido generalmente la unidad de análisis. Este énfasis se refleja claramente en los textos de las escuelas dominantes de psicoterapia, y en los patrones de empleo de aquellos psicólogos que proporcionan los servicios de salud. En este sentido la profesión de la Psicología se asemeja a la de la Medicina, salvo que los aspectos sociales y epidemiológicos de la salud y enfermedad psicológica todavía tienen que alcanzar su nivel de reconocimiento sin la ayuda de los servicios y ministerios de salud pública, y ante los ojos del público.

Antes de proceder a la discusión de los presentes y probablemente futuros roles de los psicólogos profesionales y paraprofesionales en las diferentes regiones del mundo, sería conveniente presentar un resumen de algunos de los métodos que los psicólogos habitualmente emplean para tratar los problemas emocionales y conductuales de sus clientes. En la siguiente discusión, el cliente en todos los casos será entendido como un individuo que ha solicitado tratamiento o que ha sido recomendado o sometido al cuidado de un psicólogo. El lector notará amplias diferencias en las circunstancias bajo las cuales los métodos se aplican, el tipo y nivel de entrenamiento requerido del terapeuta, el tipo de problemas psicológicos atendidas, la explicación de los síntomas presentados por el cliente y la identificación del agente de cambio o curación. A pesar de estas diferencias, generalmente se reconoce que la relación personal establecida entre el terapeuta y el cliente es un factor importante a la hora de determinar el éxito del tratamiento.

Terapia psicodinámica

Basada ampliamente en las teorías de S. Freud y en las técnicas del psicoanálisis, en el cual los síntomas son puestos de relieve al traer a la conciencia impulsos reprimidos y conflictos ocurridos en la infancia del paciente, la terapia psicodinámica es un proceso interpersonal intensivo y relativamente caro que depende para su éxito de la transferencia al analista de antiguos deseos, impulsos, memorias, y sentimientos del pasado del paciente. Las técnicas requeridas del analista incluyen la habilidad de analizar e interpretar los sueños del paciente, las asociaciones libres, resistencias y emociones transferidas. Después de recibir el grado de Ph.D. o M.D., el candidato a psicoanalista debe de llegar más allá de la especialización y completar un análisis personal, cabe destacar, no obstante que la regulación legal concerniente al título de "Psicoanalista" varía considerablemente alrededor del mundo.

Las técnicas de un tratamiento psicodinámico están profundamente encajadas en la relación personal establecida entre el terapeuta y el paciente, y normalmente se requiere un largo período de entrenamiento del terapeuta. Por tanto es difícil concebir que tales técnicas sean tecnología transferible, a pesar del hecho de que gran parte de los cánones Freudianos han sido ya transferidos a terapias menos caras y prolongadas que pueden ser desarrolladas en algunos casos por individuos con un grado menor de entrenamiento.

Terapia centrada en el cliente

En el lugar de los impulsos instintivos universales y de las prescripciones sociales que Freud creía perfilaban la conducta de los seres humanos, Carl Rogers y otros han propuesto una "hipótesis del desarrollo", de acuerdo con la cual se cree que cada individuo hace lo posible por comprender sus potencialidades. La dirección y eficacia del esfuerzo individual para desarrollarse está determinada por su concepto de self. Es tarea de los terapeutas Rogerianos pretender mejorar el self y por tanto mejorar las perspectivas del desarrollo del cliente, dándole su apoyo positivo, activo e incondicional al cliente. En contraste a las más pasivas y autoritarias posiciones desarrolladas por los psicoanalistas, los practicantes de este tipo de terapia centrada en el cliente insisten en la importancia de establecer un ambiente terapéutico en el cual pueda desarrollarse y crecer una empatía y comprensión mutuas. Aunque sea más susceptible de aplicarse a grupos que la terapia psicodinámica, la terapia centrada en el cliente como práctica con grupos en los Estados Unidos y Europa puede no obstante enfrentarse con varias nociones de privacidad, conducta correcta, orgullo y descubrimiento limitado del self que prevalecen alrededor del mundo. La terapia centrada en el cliente es practicada por terapeutas con diversos niveles de entrenamiento.

Terapia de grupo

La terapia de grupo, practicada según la línea psicodinámica o Rogeriana, puede ser descrita como un proceso de aprendizaje, en el cual los individuos con problemas similares llegan a reconocer su conducta desadaptada en las acciones de otros miembros del grupo. Cuando es adecuadamente canalizada por el terapeuta o líder del grupo, se dice que este reconocimiento lleva a una mayor autoaceptación y a una mayor voluntad a ayudar a otros. Ello debería proporcionar la base para un cambio de conducta eficaz, no obstante, la causa principal y la permanencia de dicho cambio debe ser demostrado científicamente.

Muchas de las formas más populares de terapia de grupo (ej. diversos tipos de grupos de encuentro) están organizados y guiados por individuos con un bajo nivel de entrenamiento psicológico convencional.

Existen buenas razones para creer que el éxito y quizás aún la existencia de la terapia de grupo se asienta en ciertas normas culturales implícitas tales como las concernientes a la conducta correcta, al orgullo o al despliegue del self. En la medida en que tal grupo sirve como un sustituto de otros vínculos y afiliaciones que se han perdido en muchas sociedades occidentales, la técnica puede resultar irrelevante para culturas más comunales.

Terapia conductista

La terapia conductista deja de lado la fuente original de conductas no saludables o normales en favor de dirigir esas partes de conducta que han sido adquiridas o aprendidas. Basado en teorías científicas venerables de aprendizaje y condicionamiento operante, las terapias conductistas tienden a enseñar al cliente, mediante refuerzos apropiados a eliminar tales respuestas inadaptadas y autoperpetuantes de su repertorio conductual.

Ciertas características de las terapias conductistas y de aprendizaje como la desensibilización sistemática y el modelado las hace recomendables para ser transferidas a través de las culturas y para ser aplicadas por individuos con distintos niveles de entrenamiento. Aunque, los científicos no comprenden completamente los procesos subyacentes, los principios básicos y técnicas del condicionamiento operante han sido fácilmente tomados y comunicados y las medidas terapéuticas derivadas de ellos pueden ser gratificantemente efectivas y baratas. No obstante, en el caso de patrones de conducta complejos y ambiguos, con frecuencia resulta excesivamente difícil identificar los refuerzos adecuados y aplicarlos efectiva y sistemáticamente. Para ello se requiere un cierto nivel de entrenamiento así como una considerable sensibilidad hacia las necesidades individuales y culturales del cliente. En cierto grado de continuidad parecería necesario para prevenir reincidencias y asegurar un cambio permanente. Estas observaciones apuntan la probabilidad de que la naturaleza de las relaciones entre el cliente y el terapeuta expliquen una parte del éxito de aproximaciones conductuales.

Merece la pena señalar que a pesar del continuo debate entre los defensores de la terapia psicodinámica, la centrada en el cliente y las aproximaciones de la terapia conductista, muchos psicólogos en el mundo actual utilizan elementos de las tres escuelas de pensamiento, definiendo su aproximación real a las necesidades de la situación del cliente y complementándola con técnicas particulares de una o más de las muchas docenas de subespecialidades que han crecido en el fértil campo de la psicoterapia. Un buen número de estas especialidades están identificadas con actividades tales como arte, drama, música y poesía que son transformadas por el profesional con fines interpretativos diagnósticos y terapéuticas. Otras especialidades han sido definidas por su población objeto (niños, parejas, familia, vejez, deportistas, discapacitados físicos, retrasados mentales, superdotados, dificultades de aprendizaje, drogadictos, etc.). Otras especialidades son algo más incipientes, tienen que ver, por ej. con la duración del tratamiento (psicoterapia breve).

Counseling

Como se apuntaba anteriormente, los psicólogos del counseling y los consejeros con otras formas de entrenamiento se mueven dentro del mismo cuerpo de conocimientos que los psicólogos clínicos. Tradicionalmente, se han diferenciado de los profesionales clínicos en que ellos tienden a encontrarse en mayor concentración dentro de las instituciones educativas. En su totalidad, los psicólogos del counseling tratan con individuos cuyas dificultades son o bien transitorias o bien de una naturaleza relativamente leve, en parte como una función de su típico ambiente de trabajo los consejeros son menos fiables que sus colegas clínicos para tratar neurosis crónicas o severas, desórdenes de la personalidad y psicosis. No obstante, los psicólogos del counseling en las escuelas, y en lugares de trabajo y en las instituciones comunitarias tienen funciones importantes preventivas y terapéuticas.

Psicodiagnóstico

Los Psicólogos han hecho avanzadas contribuciones al cuidado de la salud mental a través del diseño y administración de instrumentos de evaluación y diagnóstico, e inventarios propuestos para evaluar aspectos de las funciones y definiciones humanas. Se han desarrollado muchos cientos de ellos; y algunos tales como, el MMPI, han sido ampliamente conocidos. Si puede usarse con pleno significado en poblaciones cultural o étnicamente diferentes es una cuestión ampliamente debatida en muchas áreas del mundo. Problemas de equivalencia conceptual en los tesis, comprensión de los procedimientos de aplicación de tests y contenido, plantean serias amenazas a la validez del uso transcultural de los instrumentos psicodiagnósticas (Lonner and Berry, 1986).

Hipnotismo

El hipnotismo es una técnica diagnóstica y terapéutica que se ha aplicado con cierto éxito en la reducción de la ansiedad y la eliminación de algunas conductas insanas tales como fumar, comer en exceso e insomnio. La noción similar de trance tiene lugar en muchas culturas y puede tener funciones terapéuticas.

Psicofarmacologia

Aunque la aplicación de las terapias de droga continúan cayendo dentro del campo de los médicos, los psicólogos son con frecuencia llamados para administrar psicoterapia conjuntamente con tratamientos de drogas. Más aún, los psicólogos científicos colaboran como miembros vitales de los equipos de investigación en el estudio de los efectos psíquicos y físicos de las pruebas antipsicóticas, antidepresivas y antiansiógenas.

Investigaciones psicoterapéuticas

Las condiciones que afectan a los resultados de los diversos tipos de psicoterapia han sido el objeto de cuidadosos estudios en los últimos años ya que los psicólogos intentan demostrar la fundamental eficacia del cuidado de la salud mental como un agente curativo y preventivo. Ver por ej. Vandenbos (1986) y Kazdin (1986). Los estudios han demostrado que el acceso y uso a los servicios de salud mental es en proporción inferior al de los servicios médicos (Jones y Vischi, 1979; Hofrer, 1979), ya que minimizan las dolencias somáticas que llevan a buscar tratamiento médico a individuos que padecen problemas mentales o emocionales de carácter agudo o crónico. Otros estudios demuestran que los servicios de salud mental producen estancias hospitalarias más cortas (Schiesinger et al. 1983; Jacobs, 1987; Mumford et al. 1982).

La mayoría de los métodos mencionados así como las variaciones de esas técnicas desarrolladas por profesionales de la especialidad son objeto de aplicación entre cultura, siempre que se tome la debida atención al hecho de su traducción y adaptación cultural. Los nuevos profesionales deben recibir un adecuado nivel de entrenamiento. Tanto el proceso de la terapia como sus consecuencias en el cambio de la conducta deberían ser evaluados mediante investigación antes de asumir su validez para la aplicación en diferentes culturas.

El psicólogo como un miembro del equipo de salud mental

A través de las investigaciones de colaboración y de la enseñanza en escuelas médicas, servicios de salud pública y otros ambientes especializados los psicólogos han sido activos participantes en aproximaciones disciplinarias al cuidado de la salud mental a nivel terciario o más alto. A nivel secundario los psicólogos como colaboradores en ciertos departamentos de hospitales (psicodiagnósticos, rehabilitación, pediátricos) también han tomado parte en una aproximación fructífera de equipo, y parece que existen excelentes oportunidades para una mayor integración interprofesional en este nivel (por ej. en el campo de la cardiología, oncología, quemados, odontología y en trabajos con pacientes que sufren enfermedades incurables tales como la esclerosis múltiple) (Budman y Wertleib, 1979).

El establecimiento de los psicólogos como proveedores de cuidados primarios de la salud ha sido desigual en el mundo. De acuerdo con la frecuencia con que se presentan los problemas psicosociales a los médicos y otros proveedores de los cuidados primarios de la salud, el establecimiento de los psicólogos y otros con entrenamiento psicológico en ambientes de salud primaria parece ser representar una buena asignación de recursos, beneficiando tanto a los proveedores presentes que a menudo carecen de las habilidades necesarias como al paciente o consumidor. En el campo de la pediatría algunos ejemplos de desórdenes dé alta incidencia que poseen componentes médico y psicológico, incluyen la encopresis, enuresis, hiperactividad, obesidad juvenil, problemas de alimentación infantil, salud infantil, enfermedades crónicas terminales y cumplimiento de los regímenes de tratamiento médico por desórdenes tales como la diabetes (Wright, 1985). En consecuencia los psicólogos, particularmente los psicólogos evolutivos están emergiendo como miembros de las prácticas de medicina familiar privadas y de los programas de salud ofrecida a los empleados de organizaciones de Europa y Norteamérica (Derksen, 1986; Budman y Wertleib, 1979).

Existe una buena razón para creer que los beneficios de colaborar entre psicólogos y otros encargados de la salud primaria podrían ser ampliamente aplicados, con la debida atención a factores culturales y a las diferencias en la estructura del sistema de cuidado de la salud de un país a otro.

Intervención en situación de crisis y desastres

La intervención en las crisis es una especialidad de la salud mental de primera línea relativamente reciente con obvias aplicaciones para la salud física. La experiencia adquirida al asistir a individuos ordinariamente normales o en ocasiones de intenso estress; (como ej. rapto o asalto, shock por combate o pánico, episodios transitorios de depresión, relativos a cambios en las relaciones personales o circunstancias de empleo) han posibilitado a psicólogos participar en esfuerzos de gran escala con el fin de mitigar los efectos dañinos de los desastres naturales y humanos. Por ej. después del temblar de tierra que sacudió a la ciudad de México en septiembre de 1985, los psicólogos mejicanos proporcionaron servicios especiales para las familias desalojadas en 25 ciudades campamento alrededor de la zona del terremoto. La TV fue usada para llevar el mensaje de los psicólogos a grandes audiencias.

Empleo y práctica

Los psicólogos son una parte importante del equipo de cuidado de la salud, prestando servicios junto con médicos, enfermeras, trabajadores sociales, técnicos sanitarios, investigadores, epidemiálogos y otros especialistas de la salud pública, así como actuando como consejeros en escuelas, industrias, y gobiernos nacionales y locales. Reconocidos como profesionales totalmente independientes en Norteamérica y Europa Occidental, por contra, los psicólogos disfrutan de un limitado reconocimiento legal en la mayoría de las demás áreas del mundo. Hay un claro reto hacia ese reconocimiento dondequiera que la Psicología esté bien establecida.

En muchos países del mundo donde el número de psicólogos dedicados a la práctica privada es significativo, los programas de seguros cubren sus servicios. Obviamente, el reembolso por las compañías de seguros de los servicios psicológicos privados es un gran beneficio para la profesión. En los últimos años, para ayudar a contener los costos del cuidado de la salud, los psicólogos han empezado a participar con otras profesiones sanitarias en planes sanitarios en régimen de concierto económico bajo auspicios públicos o privados.

Muchos psicólogos trabajan en hospitales. Las condiciones del trabajo hospitalario varían fuertemente de país a país. En algunas áreas de los Estados Unidos, por ejemplo, los psicólogos han obtenido recientemente el derecho a admitir pacientes en los hospitales, funcionando en un plano de igualdad con los médicos en este y en otros aspectos (con la excepción de la prescripción de drogas y otras medicaciones). Sin embargo, y debido al fuerte encarecimiento de la hospitalización, han buscado y encontrado alternativas a la hospitalización sin comprometer la calidad del cuidado. En combinación con el tratamiento de un médico, los servicios de salud mental desembocan en una reducción de la estancia hospitalaria (Schlesinger, 1983; Jacobs, 1983; Mumford, 1982). Además, los estudios han demostrado que el acceso y uso de los servicios de salud mental concluyen en una más baja tasa de uso de los servicios médicos (Jones & Vischi, 1979; Hoeper, 1979; Hankin, 1982; Wittchen, 1985), debido a que minimizan las dolencias somáticas que tan a menudo llevan a los individuos que sufren trastornos mentales y emocionales agudos o crónicos a buscar tratamiento médico. Estos hallazgos son importantes al margen del nivel de desarrollo económico del país.

La disponibilidad de los servicios psicológicos en los campos clásicos de Psicología Clínica, Escolar y Consejería en todo el mundo está fuertemente relacionada con la riqueza nacional. En los Estados Unidos, la Asociación Psicológica Americana estima que hay aproximadamente 36.000 profesionales de los servicios de salud con el grado de doctor en Psicología, constituyendo cerca de la mitad de los doctorados entre los profesionales de los cuidados de salud mental (VandenBos & Stapp, 1983). La Psicología Clínica, es el amplio campo de especialización en muchos países, con los porcentajes estimados que se siguen:

Brasil:60%; Bélgica: 50%; Africa del Sur: 50%; República Federal Alemana: 43%; Finlandia: 42%; Colombia: 40%; República Democrática Alemana: 35%; EE.UU.: 33%: Hungría: 32%; Israel: 30%; Nueva Zelanda: 30%; y Yugoslavia: 24% (Rosanzweig, 1982). La segunda y tercera más importantes especialidades en la mayoría de los países con la psicología Educacional/Escolar y el "Counseling".

Los modelos de empleo de los profesionales de los servicios de salud variarán de acuerdo con el marco político e institucional del país en el que funcionan. Desgraciadamente, el estudio de los recursos humanos en Psicología a nivel mundial se caracteriza por una ausencia generalizada de datos. Esta falta de datos se debe a problemas de comparabilidad de nomenclatura (ej. psicólogos escolares frente a educacionales), formación, y estatus profesional. En este momento sería prácticamente imposible cuantificar los modelos de empleo en una estandarización básica a nivel mundial. Sin embargo pueden señalarse amplias diferencias entre los países industrializados del oeste, los países socialistas, los países en vías de desarrollo y los países subdesarrollados.

En los Estados Unidos, donde los datos son de más fácil obtención, el 31% de los psicólogos clínicos con nivel doctoral trabajan a tiempo completo en la práctica privada, seguido de un 20% en hospitales y un 14% en clínicas. Otro 19% trabaja en puestos académicos a educacionales, con los restantes distribuidas entre negocios, gobierno y otros puestos de servicio (Stapp & Fulcher, 1983). Los psicólogos dedicados a la consejería se encuentran en los mismos campos generales en los Estados Unidos, pero con mayor concentración en puestos académicos (40%), donde aconsejan a los estudiantes además de enseñar e investigar. La práctica privada es menos común (14%). Los psicólogos escolares, como el propio nombre indica, trabajan fundamentalmente en los sistemas de escuela secundaria de los Estados Unidos.

En Europa, la gran mayoría de los psicólogos profesionales son empleados asalariados de entidades públicas y no trabajan sobre la base de "tarifa por servicios". Hay fuertes variaciones en las especialidades a las que se dedican esos psicólogos. Por ejemplo, mientras los psicólogos clínicos suponen dos de cada tres en los países nórdicos, en otros países europeos con niveles similares de desarrollo social y económico, los psicólogos suelen estar fuertemente concentrados en las áreas de psicodiagnóstico, asesoramiento educacional o guía y consejo.

La práctica privada no existe en los países socialistas y es bastante rara en muchos países del oeste industrializado (ej. el Reino Unido), donde pueden conseguirse servicios de alta calidad en salud pública y bienestar. Otros impedimentos para el desarrollo de la práctica privada son la escasez de psicólogos, restricciones legales, la oposición de la profesión médica, o la oposición de las compañías de seguros a reembolsar los costes del tratamiento psicológico (McPherson, 1985).

En la mayor parte de Europa, especialmente en Polonia, se advierte un desplazamiento del énfasis puesto en el psicodiagnóstico hacia el tratamiento, incrementado por la importancia dada a la prevención de la enfermedad y mantenimiento del bienestar. En Italia y Francia, todavía es preeminente el primitivo papel del psicólogo como emisor de un diagnóstico, aunque se está incrementando el reconocimiento de la terapia administrada por psicólogos.

El papel del psicólogo clínica en Europa Central y Oriental ha sido más restringido y ha cambiado menos rápidamente que el de sus colegas en los países de la O.C.D.E. Los clínicos de Europa Oriental se ocupan fundamentalmente de tareas de psicodiagnóstico (O.M.S., 1973). De cualquier manera, en Leipzig y Berlín los psicólogos pueden especializarse en Psicología Clínica durante los tres últimos años de la carrera para la obtención del Diploma. La terapia de la conducta y la psicoterapia centrada en el cliente pueden realizarse bajo supervisión médica en departamentos de Psicología dentro del servicio estatal de salud (Fichter & Wittchen, 1980). (Para una revisión general, véase Kossakowski, 1980). Como por otra parte, en Europa Oriental, la psicoterapia privada no está legalmente reconocida. La República Democrática Alemana (Rosler, 1984) y Polonia (Mellibruda, 1984) han introducido muy recientemente programas de cinco o más años de duración para formar psicólogos para ejercer supervisión clínica senior, y puestos directivos en el servicio de salud en un plano de igualdad con los médicos. Es de resaltar que en la Europa Oriental, Polonia, con 5.500 psicólogos, tiene una particularmente floreciente profesión.

En la Unión Soviética, donde el número de psicólogos clínicas es solamente de algunos cientos, el tratamiento psicoterapéutico dentro del sistema de cuidado de la salud se realiza casi exclusivamente por médicos. los psicólogos clínicos ofrecen servicios a través de cierto número de clínicas universitarias en medios urbanos. El uso de drogas y otras medicaciones prodomina entre los psicólogos soviéticos y las escuelas de terapia orientadas hacia el psicoanálisis han sido casi totalmente ignoradas en los últimos cincuenta años. En 1977, Bieliauskas informó que los graduados podrían acceder a la titulación en una nueva especialidad en Psicología Médica que les capacitaría para realizar alguna funciones "psicocorrectoras" dentro de la corriente principal del sistema de cuidado de la salud pero un más reciente artículo de Lomov (1982) no mencionaba la psicología profesional. Sin embargo, los psicólogos soviéticos han dedicado considerables recursos al desarrollo de la Psicología Industrial. El campo anterior, que se relacionaba básicamente con el aprendizaje y desarrollo moral, tiene algunas implicaciones en un amplio concepto de salud, mientras que el último campo en que los psicólogos sociales soviéticos están también implicados, les ha llevado a cobrar un significativo interés en trabajos occidentales relativos a las áreas de potencial humano, incremento de la experiencia y, realizaciones punteras. El campo de la neuropsicología clínica en la Unión Soviética ha sido diferenciado de su contrapartida americana por Luria Y Majovski (1977), que señalaban que la aproximación americana es cuantitativa, mientras que los neuropsicólogos soviéticos enfatizan en métodos cualitativos de análisis de los síndromes. La Neuropsicología Clínica es también una subespecialidad de rápido crecimiento en otros países.

Al menos 18 de las 45 naciones miembros de la Unión Internacional de Ciencia Psicológica, t todos menos uno de los 16 miembros de la Federación de Asociaciones de Psicólogos Profesionales, han adoptado Códigos éticos relativos a la práctica profesional de la Psicología. Esos códigos abarcan valores básicos como la protección y promoción de la dignidad y bienestar humanos, asunción de la responsabilidad por la acción profesional, restricción de la práctica a áreas de competencia, confidencialidad, y honestidad en todas las materias. En la mayoría de los países, los códigos se aplican por comités éticos y usualmente apoyados por sanciones adecuadas.

Reconocimiento legal de la práctica profesional de la Psicología

No se han realizado todavía estudios completos sobre la regulación de la Psicología en todo el mundo, o de niveles comparativos de la formación de los profesionales de la Psicología de los servicios de salud, aunque está claro que hay significativas diferencias en la definición legal de lo que es un psicólogo (Rosenzweig, 1983). En algunos países la Psicología es en gran medida un campo académico, y la mayoría de los psicólogos trabajan en instituciones educativas. En otros, la Psicología es fundamentalmente un área de aplicación, y la mayoría de los psicólogos trabajan en clínicas estatales. Dependiendo del país y de la historia de sus sistemas educativos y de salud, la Psicología puede ser clasificada como una ciencia social, al igual que una de las humanidades, o como una ciencia híbrida social-conductista-biológica. La formación requerida para la cualificación legal de psicólogo varía desde cinco años de educación profesional post-secundaria hasta los ocho o nueve años requeridos para el doctorado en algunos países (ej.: Estados Unidos y Canadá). Estas diferencias hacen que la estimación de los recursos humanos en la Psicología profesional sea un difícil objetivo, uno de los que debe recibir una atención especial en el futuro.

En 1977, todos los estados de los Estados Unidos y las provincias de Canadá, habían promulgado leyes de licenciatura o certificación reconociendo la práctica profesional de la Psicología. Aunque esas leyes son genéricas (no distinguen entre especializaciones), hay una fuerte tendencia hacia el reconocimiento de las especialidades -un objetivo significativo para el futuro-. En total, unas dos docenas de países en todo el mundo han establecido algún tipo de legislación definiendo la práctica de la Psicología, y se hacen esfuerzos en ese sentido en muchos más. Solamente en Europa, para citar un sólo continente, se promulgaron durante los años setenta leyes concediendo licencias o certificados para la práctica de la Psicología en varios países como Hungría, Portugal, Islandia, Noruega, Suecia y Holanda (Kjolstad, 1983).En Francia, en l985 se promulgó un proyecto de ley de certificación. Entre los otros países europeos, se está proyectando en Austria, Bélgica, Dinamarca, República Federal de Alemania, Finlandia, Gran Bretaña, Irlanda, Italia, Polonia y Turquía.

Formación

Las posibilidades de especialización académica en Psicología Clínica, Counseling y escolar difieren ampliamente de país a país, Fichter y Wittchen (1980) revisaron las condiciones de formación en Psicología Clínica en 23 países occidentales industrializados. La formación universitaria conducente a un grado profesional reconocido a nivel nacional puede seguirse por los postgraduados en planes especiales. Los programas postdoctorales que constituyen una experiencia del tipo de la residencia, intentan ampliar la formación doctoral y también incrementar el número de doctores. Evidentemente, hay significativas diferencias entre naciones en el contenido de dichos cursos. En un esfuerzo para introducir más uniformidad en la formación de los psicólogos en Europa, la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos Profesionales (F.E:A.P.P.) ha encargado a un comité especial el desarrollo de una propuesta de estandards europeos de formación profesional en Psicología para ser sometido al próximo congreso de la F.E.A.P.P. en 1988.

Actualmente, en muchos países europeos, los profesionales poseen diferentes grados (la licenciatura francesa o belga, el diploma alemán), que los miembros de facultades universitarias (doctorado). Es posible obtener algún grado de especialización en Psicología Clínica en la mayoría de los casos, pero fuera de los Estados Unidos es raro que se requiera un internado.

En la formación fuera de las universidades, las escuelas de psicoterapia reconocidas incluyen psicoanálisis, psicoterapia centrada en el cliente, terapia de la conducta o modificación de conducta, terapia gestáltica, análisis transaccional, terapia racional-emotiva, y varias aproximaciones eclécticas. En algunos países (ej.: Canadá, Colombia, República Federal de Alemania, Gran Bretaña, India, México, Holanda, Estados Unidos), la terapia de la conducta ha extendido su influencia en los últimos años, particularmente en los medios de formación universitarios. Cierto número de asociaciones nacionales de Psicología patrocinan programas postuniversitarios de formación en Psicología, a menudo para suplir las deficiencias de la formación universitaria o la ausencia de regulación legal en sus países (McPherson, 1985). Por ejemplo, en la República Federal de Alemania, la formación profesional en la universidad termina después de sólo cinco años, sin previsión de una posterior formación universitaria para postgraduados. La mayoría de la formación y cualificación postgrado se realiza en organizaciones privadas o filantrópicas que ofrecen programas de educación continuada de duración y calidad variable. Un creciente número de organizaciones de psicólogos ofrece en la actualidad cursos estructurados para la cualificación de postgraduados (Brengelmann & Wittchen, 1985).

V. DIFERENCIAS ENTRE NORTE Y SUR

Las diferencias en Psicología profesional existentes entre los países de Europa y Norteamérica, reflejan factores, históricos y culturales. Pero esas variaciones palidecen cuando se comparan con las grandes diferencias existentes entre el Occidente industrializado y los países subdesarrollados. En la mayoría de los países, la Psicología juega un escasa o nulo papel en el sistema de salud debido a la ausencia de personal entrenado, escasez de recursos, concepciones diferentes de enfermedad mental, y el escepticismo de los gobiernos del Tercer Mundo hacia los potenciales beneficios de las intervenciones psicológicas y psicosociales. Mientras que la medicina occidental ha conseguido asentarse en las capitales y en los aparatos de planificación de la salud de todas las naciones del mundo, no puede decirse lo mismo de la Psicología. Puede haber una cierta justificación para esta diferencia puesto que la mayoría de las técnicas de la Psicología profesional se desarrollaron en Europa y Norteamérica, y su aplicabilidad en otras partes del mundo sólo se ha examinado muy recientemente.

Los países en vías de desarrollo de Africa, América Latina y Asia, han asimilado aspectos significativos de la Psicología profesional Occidental, gracias al alto nivel de intercambio educativo con el Oeste y a unos mayores recursos. De cualquier manera, persisten grandes diferencias entre este grupo de naciones y el Occidente industrializado, así como dentro del grupo. Aunque la formación profesional en las universidades latinoamericanas, así como en algunas africanas y asiáticas es bastante uniforme en el requisito de cinco años de estudios universitarios, la práctica psicológica esta definida y protegida en sólo algunos de los principales países (ej.: Argentina, Brasil, Colombia, Venezuela). En cuanto a la dedicación personal, el psicodiagnóstico, psicometría y temas epidemiológicos predominan en la práctica. Las actividades se centran en los ministerios de salud y de educación y en algunas universidades. Desgraciadamente, los muy escasos recursos para publicación y equipamiento limitan la efectividad de la mayoría del personal con formación universitaria. En América Latina, hay un gran interés en el papel de la cultura en la mediación y formación de conducta social, económica y sanitaria. Una acertada valoración de los valores culturales y comunitarios es también de gran importancia en el diseño de formas efectivas de intervención y prestación de servicios.

En Japón, Filipinas, Tailandia, Singapur, Taiwán y Hong Kong, la Psicología profesional a conseguido un reconocido nivel de desarrollo. En la India, Nigeria y algunos otros países envías de desarrollo donde la psicología es un tema enseñado en un gran número de universidades y escuelas, la Psicología Clínica y la psicoterapia han recibido una relativamente pequeña atención. La rica variedad de tradiciones medicinales indígenas en el área de la salud mental reconocidas en esos países, especialmente en las zonas rurales (ej.: Kakar, 1982), puede ser parcialmente responsable de esta diferencia. La situación está empezando a cambiar en la India donde un cierto número de centros ha iniciado la formación a nivel de graduado en Psicología Clínica. El número de clínicos ha crecido hasta cerca de un millar, encaminados a la formación de una activa asociación india de psicólogos clínicos.

La cultura, como importante complejo de variables en salud mental ha recibido una amplísima atención por parte de los psicólogos. En Japón, por ejemplo, la interacción de la Psicología Clínica occidental con las tradiciones y valores contenidos en la cultura japonesa ha recibido atención durante largo tiempo (ej.: Doi, 1962, 1973). Para una mayor ilustración puede recurriese a la literatura transcultural de psicopatología y servicios de salud mental (ej.: Triandis & Draguns, 1980; Pedersen, Sartorius & Marsella, 1984). Ocasionalmente se resalta la irrelevancia de la Psicología occidental. Holdstock (1981) ha criticado a sus compañeros los psicólogos sudafricanos por haber fracasado al trabajar con los senadores indígenas en la solución de las necesidades de la población negra. El trabajo de Lambo (1961) es representativo de la simbiosis de las aproximaciones tradicionales y occidentales para la solución del tratamiento de la enfermedad mental en muchos países de Africa, especialmente Nigeria.

La mayoría de lo que podría describirse como servicios de salud mental en la República Popular de China se asienta a nivel comunitario a través de redes sociales que mantienen individuos insertados en la vida comunitaria, ayudando a prevenir marginación, delincuencia, desviaciones y previniendo sus efectos secundarios en la salud mental. El éxito chino en la mayoría de lo que podría describirse como servicios de salud mental en la República Popular de China se asienta a nivel comunitario a través de redes sociales que mantienen individuos insertados en la vida comunitaria, ayudando a prevenir marginación, delincuencia, desviaciones y previniendo sus efectos secundarios en la salud mental. El éxito chino en la atenuación de la enfermedad, abuso de drogas, pobreza, desempleo, violencia y ciertas formas de competición interpersonal limita el desarrollo de variedades de enfermedad mental que a menudo surgen de esas condiciones. Por otro lado, el tratamiento de la enfermedad mental en China es un coto de la Psiquiatría más que de la psicología, con un modelo médico predominante. Las experiencias vitales conflictivas con las normas políticas y sociales se ven como factores en la génesis del desorden mental. El modelo médico chino, conjuga hiervas, acupuntura, ejercicio, e instrucción política junto con la medicina occidental (Livingston & Lowinger, 1983; Brown, 1981).

También en occidente, los psicólogos inscritos en los servicios de salud han empezado a enfrentarse con los complicados factores culturales (ej.: Triandis & Draguns, 1980) implícitos en el arte y la ciencia de la curación, como psicólogos han venido a cubrir las necesidades de las minorías de sus países.

VI. PROBLEMAS EN LA TRANSFERENCIA DEL CONOCIMIENTO Y HABILIDADES PSICOLOGICAS

Este estudio de la contribución de la Psicología a los servicios de salud mental empezó con un examen de algunas de las dificultades inherentes en el intento de abstraer el "componente tecnológico" del arte y la ciencia de la psicoterapia. Aunque las técnicas pueden deducirse a partir de la extensa práctica clínica y probadas en experimentos estrechamente controlados, la práctica clínica y probadas en experimentos estrechamente controlados, la variable cultura escapa demasiado a menudo a la detección para asegurar que tales técnicas psicoterapéuticas se transferían adecuadamente.

Cuestiones acerca de la aplicabilidad transnacional o transcultural de los modelos, de prestación de servicios así como cuestiones de teoría y técnica psicoterapéutica, también tienen un componente cultural, además de los componentes institucionales y políticos, que generalmente son más evidentes. Estudios en EE.UU. ilustran los problemas anteriores, señalando la persistente infrautilización de los servicios de salud mental por parte de los americanos hispánicos (Gavira and Stern, 1980).

En la parte positiva, los psicólogos tienen una historia de experiencias de éxito en la transmisión de su conocimiento a médicas, enfermeros y asistentes sociales, en el entrenamiento en sus respectivos centros educativos y en la preparación de paraprofesionales en áreas tales como psicodiagnóstico y consejo psicológico. Dado que los mismos psicólogos han sido lentos para establecerse como profesionales de nivel primario en salud mental, con notables excepciones tanto individuales como nacionales, la transmisión de destrezas primarias vitales y preventivas, a otros ha sido peor documentado. Es una prometedora iniciativa, la OMS está apoyando actualmente un proyecto de enseñanza de psicología a profesionales de la salud, que desarrollan módulos de entrenamiento en atención primaria en 4 áreas psicosociales:

1) Preparación para paternidad /educación sexual de los adolescentes /educación para la vida en familia en general.

2) Abuso de sustancias (atendiendo particularmente al tabaco).

3) Enfermedades cardiovasculares y superación de estress.

4) Enfermedades crónicas e incapacidad.

Anotaremos que vale la pena observar que muchas técnicas psicológicas nuevas y prometedoras no están todavía preparadas para sacarlas del invernadero científico en el que se están desarrollando. Hay un dilema aquí, porque la tarea de probar las nuevas técnicas para su aplicabilidad-cultural, no puede, a menudo, hacerse dentro de tal invernadero. Sin embargo, como la historia de la psicocirugía nos ha enseñado, la introducción de nuevas técnicas en ausencia de una comprobación adecuada puede tener consecuencias nocivas. Afortunadamente, la psicología es lo suficientemente rica, viva y diversificada que no sería necesario aplicar prematuramente cualquiera de estas técnicas para deducir beneficios concretos incluso a corto plazo.

De las anteriores consideraciones, tres corrientes se hacen patentes:

1) El movimiento hacia el eclecticismo terapéutico no será probablemente trastocado.

En lugar de ello, será probablemente acentuado, en la medida en que las variables culturales y las creencias religiosas continúen siendo asimiladas dentro del cuerpo de técnicas y conocimientos psicoterapéuticos.

2) Los psicólogos clínicos, quienes ofrecen sus servicios al público, probablemente continuarán ensanchando su campo de acción para tener en cuenta los problemas emocionales asociados con los problemas y condiciones sociales (ej. urbanización, crimen y violencia, estress familiar, abuso de sustancias, marginación, etc.).

Una dirección concomitante hacia la especialización de la práctica por parte de muchos psicólogos planteará problemas en la organización de la educación (universitaria), y en el reconocimiento legal de las especializaciones.

3) Al mismo tiempo, las presiones hacia una mayor uniformidad en la enseñanza básica de los psicólogos profesionales continuará creciendo a nivel nacional e internacional, aunque no está claro qué forma tomará esa enseñanza dentro de veinte años.

VII. PSICOLOGIA DE LA SALUD

La Psicología de la salud, fuertemente asociada a la medicina de la conducta, tiene una corta historia pero un largo pasado. Su historia moderna comienza hace unos veinte años, pero sus raíces históricas se hunden hasta las religiones primitivas. En los tiempos primitivos, no había una clara división entre conducta y salud puesto que si los individuos no actuaban como debían, se les consideraba enfermos. Esta enfermedad podría ser una respuesta a un cierto número de acontecimientos conductuales o medioambientales, incluyendo actos erróneos, maldiciones rituales, o posesión de espíritus. Desinformados de la dinámica de la enfermedad, la mayoría de las explicaciones no separaban las emociones individuales del estado de enfermedad del cuerpo. En cierto sentido, el tratamiento era básicamente conductual: sacrificio, oración y el poder de la sugestión eran partes integrantes del cuidado de salud. La medicina era sustancialmente un asunto filosófico o religioso.

Perspectiva histórica

Los estudios de medicina psicosomática y Psicología de la Salud fueron básicamente descriptivos hasta el presente siglo. Sólo en los tiempos más recientes han llegado a ser cuantitativos y psicofisiológicos. Uno de los esfuerzos científicos iniciales para demostrar la interacción mente cuerpo medioambiente en la causa del estado de desorden fue el registro fotográfico de los efectos del stress en la pared gástrica por medio de una úlcera gástrica (una abertura anormal de la pared del estómago) por Harold Wolff y Stewart Wolf en los últimos años cuarenta. Esas observaciones permitieron una valoración directa de que los estados emocionales impactan en el proceso fisiológico que produce enfermedades somáticas. También, en ese momento, se investigó en el efecto de placebos y en el desarrollo de enfermedades yatrogénicas. Durante los últimos cincuenta y en los sesenta, Holmes y Rahe informaron que la incidencia de enfermedades físicas, correlaciona con el número de cambios vitales estresantes, una relación que se mostraría más compleja de lo que se pensó inicialmente (Bloom, 1985. El recientemente revisado Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM III) (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales) refleja un incremento en el énfasis en las relaciones demostrables entre enfermedad física y mental mediante la agrupación de las enfermedades psicosomáticas bajo "Factores psicológicos que afectan a desórdenes físicos".

Los campos de la Psicología experimental y fisiológica han contribuido en gran medida a la evolución y desarrollo de la Psicología de la Salud. Las mediciones psico-fisiológicas han jugado siempre un papel dominante en esta área. En particular, el concepto del reflejo condicionado aportó la base para gran parte de la teoría clásica del aprendizaje, incluyendo el trabajo de Pavlov con perros. En 1906 el fisiólogo inglés Sherrington, demostró que la cognición puede alterar el arco reflejo; en los años veinte Cannon introdujo el concepto de homeostasis y defensa frente a huída en el vocabulario de muchos científicos conductuales dedicados a la psicofisiología y el aprendizaje, y en los años cuarenta y cincuenta, Dollard y Miller trasplantaron muchos de los constructos psicoanalíticos a la teoría del aprendizaje. Más tarde, Miller aplicó aspectos de esta teoría a la comprensión del papel del condicionamiento en los cambios psicofisiológicos. Gran parte de la aplicación clínica de la Psicología de la Salud, incluyendo bioretroalimentación, se desarrolló a partir de los esfuerzos de Miller.

Una de las primeras teorías sistémicas de las disfunciones orgánicas fue propuesta por el médico Hans Selye durante los últimos años treinta, como explicación para los hallazgos de su investigación sobre los efectos del stress en la fisiología de los organismos. Con la creciente aceptación de la teoría general de sistemas durante los años cincuenta, el trabajo de Selye finalmente empezó a entrar en la corriente principal de la Medicina y la Psicología. Un modelo biopsicosocial propuesto por un internista, un psicólogo y un psiquiatra también apareció como uno de los primeros esfuerzos en teoría de sistemas (Guze, Matarazzo & Saslow, 1953). En adelante, la enfermedad no se redujo a un simple germen o molécula mutada. En cambio, el agente patógeno, bien microbiano, psicológico u otro, se vio en interacción con un huésped susceptible por su dotación genética o el remanente de una experiencia pasada significativa.

Promoción de la salud

La teoría de sistemas proporciona un modelo que se centra tanto en la salud como en la enfermedad -con ambos estadios considerados como terminales de un continuum-. El cuidado de la salud se ve como un acontecimiento interpersonal, y así, es tan conductual como biomédico. Los primeros modelos de la relación cuidado-salud la describían como un sistema unificado con el simple objeto de reparar una unidad averiada.

Cuando el interés médico por la enfermedad se desplazó de la estrecha relación con resúmenes clínicos y de laboratorio que atendían a los órganos enfermos o a los sistemas fisiológicos y análisis, hacia una amplia relación con las aflicciones humanas su dinámica, los promotores de una salud humanizada señalaron deficiencias en la educación médica. Al producirse éste desplazamiento, se ha hecho evidente que pocos médicos están recibiendo formación en las habilidades de comunicación o métodos científico-sociales resaltados por los psicólogos de la salud. La tecnología de modificación de conducta en dirección a la mejora de la salud no está incluida en el programa tradicional de las escuelas médicas.

El propio estilo de vida ha sido siempre un importante factor en la salud personal. Higiene, dieta y condiciones de vida han sido largamente reconocidas como variables críticas, especialmente en la época en que la mayoría de las muertes se atribuían a enfermedades contagiosas o agudas. Aunque la modificación de conducta se instrumentalizó en la modificación de los modelos de mortalidad y morbilidad, las modificaciones fueron debidas originariamente a la mejora de la alimentación, inmunización y unos más altos niveles de calidad de vida.

Corroborando la creencia de los psicólogos de la salud de que el modo de vida y la salud o enfermedad están correlacionados, la Cirugía General de los Estados Unidos publicó el Report on Health Promotion and Disease Prevention (informe sobre la Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad) que atribuye la mitad de las muertes americanas en 1976 a modos de vida insalubres. El informe de la C.G.E.U. también denuncia unos cuidados de salud inadecuados en otro 10 por ciento de las muertes.

La salud y el medio ambiente

El cuadro epidemiológico ha cambiado en los últimos años. En el momento actual, las más serias enfermedades en los países altamente industrializados son condiciones crónicas que podrían prevenirse o mortificarse mediante la modificación de la conducta que genera la enfermedad. Los epidemiólogos informan que las principales causas de muerte para los ciudadanos de las naciones tecnológicamente más avanzadas del mundo son accidente cardíaco, cáncer, accidente cerebrovascular y accidentes. Estas cuatro causas de muerte, tienen al fin, una relación conductual, y ninguna tiene una vacuna conocida o cura farmacológica. Una prometedora área de la investigación conductual, incluye el persuadir a grupos de personas a modificar sus conductas a fin de averiguar si la modificación de un factor de riesgo puede alterar la incidencia o el curso de la enfermedad. La práctica de la epidemiología conductual ha surgido de esta asunción. Coordinados con profesionales de cierto número de otras disciplinas, los psicólogos de la salud, familiarizados con medidas conductuales y métodos quasi experimentales han conjuntado sus esfuerzos para documentar el impacto de los programas de intervención en los factores de riesgo.

Junto con el modelo orientado al individuo implicado en los intentos de modificar modos de vida, y a partir de la investigación conductual en el área de la salud ocupacional y seguridad, se ha desarrollado una aproximación al medio ambiente. Es de suma importancia ser capaces de detectar signos precoces de stress y síntomas relacionados con el modo de vida. El sistema sensorial del hombre es un muy sensible instrumento de detección de alteraciones en el medio ambiente (ej.: el olor de un edificio ruinoso) o en el cuerpo humano (ej.: la fatiga y el dolor en insuficiencias circulatorias y respiratorias). Las medidas físicas y fisiológicas del stress son por tanto frecuentemente complementadas por indicadores perceptivo-psicológicos de esfuerzo. Ciertos tipos de exigencias psicológicas en el trabajo han sido identificadas como factores de riesgo en relación a la enfermedad, consumo de drogas y bienestar general (ej.: Levi, Frankenhaeuser & Gardell, 1982).

La presión del horario, tareas fragmentadas y repetitivas, marginación social y la infrautilización de las cualificaciones personales pertenecen a los factores adversos y su impacto tiende a reforzarse por la falta de autonomía y de libertad personal en el trabajo (Karasek, 1979). Basándose en esos hallazgos, se han introducido los programas de reorganización del trabajo orientados a la mejora de las condiciones psicosociales del mismo, y por tanto, a mejorar la salud y reducir el nivel de enfermedad. Un ejemplo son los intentos de introducir alternativas a la cadena de producción en las industrias de fabricación de automóviles. En los países escandinavos esta investigación ha desembocado en un ampliado concepto del medio ambiente laboral y ha influido en la reciente legislación sobre el medio ambiente laboral para incluir los aspectos psicosociales del trabajo como uno de los capítulos importantes en seguridad y salud ocupacional (Gardeli, 1981).

La incidencia de las enfermedades relacionadas con el stress en la industria va en aumento. El stress es una experiencia individual compleja con aspectos objetivos y subjetivos que se manifiestan en respuestas corporales no específicas a situaciones dañinas para el sujeto y que si se prolongan pueden llegar al agotamiento o la enfermedad. Como el individuo interpreta el potencial estresante en el entorno puede ser tan importante como la naturaleza objetiva del propio estímulo nocivo. Todos los aspectos laborales pueden ser una fuente de estress: mucho calor, ruido, demasiada luz, mucho o poco trabajo, mucha o poca responsabilidad. Los estresores y sus consecuencias a corto o largo plazo en la salud física y mental han sido temas de muchos trabajos de investigación en los últimos años. Las fuentes de estress que han sido investigadas son: sobrecarga de trabajo, horario laboral, roles en la organización (ambigüedad y conflicto), relaciones sociales en el trabajo y clima organizacional. Las respuestas del individuo para superar el stress y sus efectos han sido también ampliamente estudiadas las variables individuales como moduladores de los efectos negativos inducidos por los estressores sobre stress físico y mental. Gran parte de este trabajo ha sido considerado en revisiones recientes de psicología de la salud (ej.: Krantz el al., 1985)

Condiciones ambientales tales como hacinamiento, ruido, temperatura y polución ambiental causan molestias a la gente en el lugar de trabajo y en otros ambientes. El efecto de stress, no sólo está asociado a características físicas del entorno sino también a la percepción y evaluación del estressor, reacciones emocionales y comportamentales hacia ello, y el éxito o fracaso obtenido por las respuestas para superarlo. El hacinamiento ha sido objeto de investigación en animales y en hombres. su relación con infecciones, salud menta, conducta de salud, aún siendo complicada es tenida en cuenta por arquitectos diseñadores. El ruido es otro estressor causado por la urbanización y la industrialización y está asociado no sólo con deficiencias auditivas, sino también con efectos no auditivos en la conducta social, aprendizaje y enfermedades físicas. Investigación en el medio urbano, en escuelas y en ambientes de ocio muestran que los efectos no auditivos del ruido son mediatizados por variables sociales. Aquí también son importantes las aplicaciones reales y potenciales.

Aunque se están produciendo mejoras en el mundo occidental, los aspectos laborales de la Psicología de la Salud merecerán una atención continuada por al menos dos razones. Primera: las tecnologías de producción altamente mecanizadas y automatizadas que han sido criticadas en el mundo occidental, se están exportando a los países en vías de desarrollo, con lo que se planteará una nueva amenaza a los trabajadores industriales del Tercer Mundo. Segundo la introducción de ordenadores y otras formas de tecnología de la información tienden a traer algunos de los factores adversos característicos de la tradicional producción industrial mecanizada al sector no productivo. De este modo, la salud ocupacional y la seguridad se convierte en un tema que concierne tanto al trabajo productivo como al administrativo, y donde será preciso un más amplio concepto psicosocial y psicobiológico del trabajo.

No pasa día sin que los medios de comunicación públicos hagan referencia a los funestos efectos del medio ambiente químico sobre la salud pública y la calidad de vida. Con el advenimiento de la revolución industrial empezaron a aparecer cambios en la naturaleza del entorno químico que se desenvuelven los organismos vivos de la tierra. Algunos de los cambios estaban tan lejos de la capacidad de adaptación de los organismos que desembocaron en efectos que van desde la muerte y carcinogénesis a las patologías conductuales.

Los estudios sobre las patologías conductuales las han mostrado como unos de los más importantes signos de toxicidad. Puesto que pueden medirse en un organismo intacto sin invadir el cuerpo, aportan la promesa de ser esenciales componentes en el control de los entornos a los que pueden exponerse las personas en los puestos de trabajo o accidentalmente la comunidad completa. El desarrollo de la toxicología neuroconductual merece apoyo, no sólo por los papeles que puede jugar en salud pública y en la mejora de la calidad de vida general, sino también por prevenir el rápido incremento de los costes económicos asociados con las indemnizaciones a personas afectadas por la exposición a condiciones ambientales adversas.

Prevención y control de enfermedades crónicas

En los años sesenta, el Instituto Nacional de Investigación Dental de los Estados Unidos reconoció las posibles contribuciones de los psicólogos a la prevención y control de las enfermedades dentales mediante el patrocinio de investigaciones en la Universidad de Houston. Este trabajo puso en pie cuestiones relativas a la relación entre creencias personales sobre la salud y conducta de salud real, ésta línea de investigación se continuó más tarde cuando el grupo de la Universidad de Houston empezó a trabajar en unión con el Centro Nacional del Corazón del Colegio de Medicina Baylor. Cierto número de programas de investigación dirigidos a la disuasión del hábito de fumar en adolescentes se desarrollaron en Houston por Richard Evans y sus colegas. Esos programas se han convertido en un modelo de cómo la Psicología de la Salud puede atender a los problemas de prevención de la enfermedad (Evans, 1980).

Los cardiólogos Meyer Friedman y Roy Rosenman (1959) estuvieron entre los primeros en identificar un modelo de conducta de "propensión coronaria" que ha sido ampliamente estudiado como factor de riesgo en la enfermedad coronaria. Conocido como conducta Tipo A, este modelo se caracteriza por una excesiva competitividad, impaciencia, hostilidad y movimientos rápidos. Los psicólogos se han implicado extensivamente tanto en investigación experimental como en estudios clínicos de los modelos de conducta de la propensión coronaria, yendo del examen de componentes específicos de la conducta Tipo A (Dembroski, et al., 1985) a modificaciones de conducta basadas en el entrenamiento de la relajación, reestructuración cognitiva y guía práctica (Suinn, 1982).

La Comisión de las Comunidades Europeas, a través de su Comité de Investigación Médica y de Salud Pública, apoya la colaboración científica en problemas de adaptación al stress. Este programa patrocina regularmente talleres, grupos de trabajo y visitas entre científicos interesados. Una reciente reunión de un grupo de trabajo sobre la conducta Tipo A y la enfermedad coronaria, cito estudios de psicólogos de la salud de Holanda, Bélgica, Gran Bretaña y la República Federal de Alemania. Otro de los temas a tratados en ese programa fue la validez de modelos animales para incrementar nuestra comprensión de la respuesta humana a los agentes estresantes conductuales/medioambientales. Otros estudios europeos de psicólogos de la salud incluyen investigaciones sobre reactividad cardiovascular al stress (Suecia) y estudios de la relación entre el desarrollo de la ampliación de la vida y el infarto de miocardio (Holanda).

El proyecto de Karelia del Norte (Puska, 1984) se inició en 1972 como consecuencia de la constatación de que la muerte por enfermedad cardiovascular per cápita en esa pequeña área rural era extraordinariamente más frecuente que en cualquier otra parte de Finlandia. Trabajando sobre ese hallazgo, Puska y sus colegas del Instituto Nacional de Salud Pública de Helsinki, diseñaron y llevaron a cabo un programa de intervención educacional a gran escala basado en la comunidad que redujo significativamente en un plazo de cinco años, los niveles de consumo de tabaco y otros factores de riesgo cardiovascular (ej.: colesterol alto, hipertensión) entre la población de Karelia del Norte.

El hallazgo en Bélgica de que dos enfermedades crónicas, accidente cardiovascular y cáncer, eran responsables de más del 65 por ciento de la mortalidad nacional, llevó en los años setenta a los investigadores asociados con la Organización Mundial de la Salud, a realizar un programa de intervención multifactorial controlado en algunos centros laborales del país. Esos centros laborales estudiados inicialmente mostraron la necesidad de que la intervención se dirigiera a comunidades completas. En consecuencia, los investigadores de las universidades de cuatro diferentes ciudades belgas (Bruselas, Gante, Leuven y Lieja) unidos, diseñaron y están llevando a cabo una intervención a gran escala dirigida a los habitantes de varias provincias, comarcas y regiones de Bélgica (Kittel, 1984).

Estos dos estudios de intervención comunitaria hechos en Finlandia y Bélgica son similares a los estudios comunitarios diseñados para disminuir la morbilidad y mortalidad asociada con enfermedades cardiovasculares en varias ciudades de US (Matarazzo, et al., 1984).

Algunos proyectos de investigación bioconductual a gran escala han utilizado las habilidades de los psicólogos de la salud en los años recientes: El Ensayo de Intervención de Factor de Riesgo Múltiple patrocinado por el INS, el Programa de Prevención de la Enfermedad Cardiaca de Stanford y el Centro Nacional de Investigación y Demostración del Colegio de Medicina Baylor, son tres ejemplos dentro de los Estados Unidos. Estos programas no se limitan a la educación sanitaria, se insiste sobre todo en la modificación del estilo de vida. Los estudios epidemiológicos a gran escala y programas preventivos en cardiología y cáncer en partes de Africa, Australia, Gran Bretaña, Alemania Occidental, Francia, México, los países nórdicos, Israel, Japón y los Estados Unidos han hecho un uso extensivo de psicólogos de la salud tanto en la evaluación como en la modificación de conducta de riesgo sanitario. Usando principios de teoría de enseñanza social, organización comunitaria y comunicación-persuasión, los esfuerzos para modificar el modo de vida en dirección a la mejora de la salud al nivel de la "población" han demostrado con todo esperanzadores resultados.

Un reciente simposio internacional de factores de riesgo psicofisiológicos (Horvath & Frantik, 1982) llevó a cerca de 200 participantes a Karlow Vary, Checoslovaquia durante cuatro días en septiembre de 1981. Patrocinado por varias organizaciones internacionales de salud, las comunicaciones se centraron en el stress psicosocial, personalidad y factores ocupacionales cuando afectan a la enfermedad cardiovascular. Delegados representantes de Europa oriental y occidental, Japón, Nigeria, Australia, y los Estados Unidos, se centraron en la evidencia mundial proveniente de la investigación bioconductual en los niveles básicos, clínico y epidemiológico, con una significativa representación de psicólogos de la salud de los países citados más arriba.

La Organización Mundial de la Salud ha asumido un papel activo en la exploración de los factores psicosociales en la salud y enfermedad. Un Grupo Científico de Trabajo sobre el Stress, Modo de Vida y la Prevención de la Enfermedad se formó recientemente (O.M.S., 1981) para revisar el "estado de la ciencia" en la salud y conducta, incluyendo intervenciones conductuales y de modo de vida a nivel individual y social. Una serie de talleres patrocinados por la O.M.S. han procurado también examinar el papel de los factores psicosociales en el desarrollo, tratamiento y prevención de la hipertensión (O.M.S., 1983a, 1984). Las evidencias derivadas de las técnicas de tratamiento conductual y combinaciones de terapias farmacológicas y no farmacológicas han sido cuidadosamente escrutadas en términos de su compatibilidad con otras culturas y sociedades más allá de las naciones occidentales industrializadas. Actualmente, se están realizando varios estudios de ese tipo bajo los auspicios del acuerdo EE.UU.-U.R.S.S. de intercambio científico para determinar la transferibilidad de los métodos estadounidenses y soviéticos de tratamiento no farmacológico de la hipertensión a los respectivos entornos culturales (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, 1982, 1984).

La Organización Mundial de la Salud, está patrocinando el estudio MONICA, un estudio a gran escala de vigilancia de la morbilidad/mortalidad cardiovascular que incluye más de 40 centros en todo el mundo. Los objetivos de este estudio de diez años de duración, incluyen el establecimiento de la relación de esas variables con cambios en factores conocidos de riesgo, modelos de modo de vida, status socioeconómico y cuidado de salud. En los 26 centros que se interesaron en la recogida de datos de determinantes psicosociales de enfermedades cardiovasculares, los temas predominantes fueron el stress, protección social, acontecimientos vitales, conducta Tipo A y movilidad social/geográfica. Los esfuerzos para estandarizar el establecimiento y desarrollo de protocolos uniformes por científicos biomédicos y conductuales dotarán de una única e importante fuente de datos para esas variables.

Nuevas organizaciones

El deseo de mejorar el intercambio científico en investigación y aplicación bioconductual relativas a elementos de salud y enfermedad ha llevado a la formación de nuevas organizaciones. En los Estados Unidos, por ejemplo, los temas de salud se han convertido en habituales en las más importantes sociedades representativas de las ciencias de la conducta (Asociación Psicológica Americana, Sociedad Americana de Biofeedback, Asociación para el Avance de la Terapia de la Conducta, Sociedad para la Investigación Psicofisiológica). En los últimos siete años, la formación de la Sociedad de Medicina Conductual, la Academia de Investigación de Medicina Conductual y la División de Psicología de la Salud dentro de la Asociación Psicológica Americana, reflejan la atención puesta en esas nacientes áreas. Numerosas nuevas revistas dedicadas a la investigación básica y clínica han completado la proliferación de esas organizaciones.

Internacionalmente, se ha desarrollado un modelo similar. El establecimiento de una División de Psicología de la Salud dentro de la Asociación Internacional de Psicología Aplicada, y los importantes esfuerzos orientados hacia la salud de la Asociación Europea de Terapia de la Conducta completan el incrementado interés en los factores psicosociales expresados por la O.M.S. y la Comisión de las Comunidades Europeas. Se están manteniendo conversaciones a fin de formar la Sociedad Europea de Medicina de la Conducta. La Fuerza de Proyectos de Psicología de la Salud y Medicina Corportamental de la Sociedad Interamericana de Psicología es activa desde 1983. Estas son algunas de las muchas organizaciones que están reconociendo a la Psicología de la Salud por medio del establecimiento de divisiones especiales o comités.

Acceso al cuidado de la salud

El incrementado énfasis puesto en todo el mundo en la igualdad de oportunidades y bienestar social ha contribuido sustancialmente al desarrollo de la Psicología de la Salud. El acceso a la salud ha sido reconocido como derecho humano derecho humano en el Convenio Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Artículo 12.1). En las naciones más ricas se han creado importantes programas a fin de brindar cuidados de salud a los pobres y a los ancianos. El creciente interés en asegurar la salud nacional ha incrementado la preocupación de muchos gobiernos por la prevención de la enfermedad y la accesibilidad a cuidados médicos de calidad, una preocupación que los psicólogos de la salud pueden ayudar a satisfacer. Normalmente en esos países, la responsabilidad de la calidad de la sanidad se está desplazando sensiblemente del médico al paciente y al gobierno.

En el contexto de la declaración del Alma Ata de la O.M.S. (Salud para todos en el año 2001) que ha sido aceptada como una meta nacional por la mayoría de los países en vías de desarrollo, la salud se considera como un aspecto esencial del desarrollo nacional. Con el énfasis puesto en el bienestar social, el cuidado de la salud se considera como un derecho de cada individuo, y se ha convertido en una preocupación básica de los gobiernos. Los aspectos preventivos y promocionales de la salud se consideran más importantes que los aspectos curativos. Muchas enfermedades tienen sus raíces en una higiene deficiente debida a la ignorancia de la gente; de aquí, que la educación sanitaria a través de los medios de masas sea una preocupación prioritaria. Los psicólogos pueden jugar un papel importante en esos esfuerzos gracias a su formación especial en métodos científico-sociales, habilidades de comunicación y tecnología de modificación de la conducta tanto a niveles individuales como comunitarios.

Nuevos roles en los países en vías de desarrollo

Un importante nuevo papel de los psicólogos en los países subdesarrollados puede ser el proyecto de aplicaciones de ciencia conductual culturalmente adaptadas a cuestiones de salud pública y educación sanitaria primaria, ej. en las áreas de nutrición, conducta de prevención de la enfermedad, conducta reproductiva y alfabetización (Wagner, 1985; David, 1985). Azuma (1984) ha descrito un caso provechoso en Japón, relativo a la adaptación de la Psicología occidental a las normas y necesidades de una muy diferente cultura. Otros autores han discutido recientemente los problemas de aplicar el conocimiento psicológico occidental en países culturalmente distintos o subdesarrollados como Filipinas, Nigeria, Venezuela, México y cinco estados del Golfo Arábigo (Sinha & Holtzman, 1984). Díaz-Guerrero (1984b) ha proporcionado un estudio de algunos de los desarrollos en México, Sudamérica y cierto número de países, en el tema del papel de la conducta personal en la salud propia, incluyendo la prevención de la enfermedad y el malestar.

Los principios que informan la Psicología de la Salud aparecen igualmente relevantes en contextos diferenciados. En los países del Tercer Mundo las conductas patógenas son responsables de la malnutrición, elevada fertilidad y la diseminación de enfermedades infecciosas. Los estudios de Guthrie y sus asociados en las Filipinas pueden mencionarse como apoyo a este punto de vista (Fernández & Guthrie, 1984; Guthrie, Fernández & Estrera, 1984). Entre otras cosas, descubrieron que las creencias y prácticas populares llevaban a menudo a una innecesaria interrupción de la lactancia. De una manera similar, la resistencia a métodos eficaces de contracepción se debía a creencias relativas a efectos colaterales que incluían la ruptura de la relación entre marido y mujer. Cuando los trabajadores de campo rebatieron esas creencias y reforzaron su aceptación, se produjeron altas tasas de uso continuado de contraceptivos.

El Consejo Indio de Investigación Médica ha patrocinado varios estudios sobre el stress, mecanismos de competitividad y el sistema de apoyo suministrado por la familia y la comunidad que caracteriza el entorno sociocultural en la India. Los estudios Psicológicos se han realizado usando un esquema de entrevista normalizado para la evaluación individual en las poblaciones rurales y tribales en la medida en que la población ha aceptado las prácticas sanitarias y creencias modernas. Después de recogidos los datos básicos, se llevarán a cabo los programas de intervención principal seguidos de una evaluación posttratamiento para evaluar el grado de cambio. Si es positivo, esos métodos educacionales se promoverán a gran escala entre la enorme población rural de la India.

De los ejemplos anteriores, se deduce que la Psicología de la Salud puede hacer contribuciones sustanciales a nuestros esfuerzos en promover la salud y prevenir la enfermedad en el mundo. Los psicólogos de la salud encuentran aliados entre los psicólogos comunitarios para desarrollar métodos y estrategias de intervención para la promoción de una mejor salud.

VIII. PSICOLOGIA COMUNITARIA

Los orígenes de la Psicología comunitaria entroncan con las dinámicas de grupo y organizacionales y los procesos de toma de decisiones desarrollados por Kurt Lewin y otros psicólogos sociales durante los últimos años cuarenta y primeros cincuenta. Una de las premisas de la Psicología comunitaria es que la resolución de los problemas puede conseguirse mejor al nivel comunitario. Se produce un cierto logro cuando ciudadanos y grupos se unen para afrontar con efectividad los problemas que afectan a una comunidad.

En la ciudad belga de Geel, se han practicado durante siglos tratamientos de pacientes mentales basados en la comunidad y se han llevado a cabo experiencias similares en infinidad de lugares, por ejemplo Nigeria (Lambo, 1961). Pero el término, Psicología comunitaria, surgió de un congreso sobre la educación de psicólogos en salud mental comunitaria patrocinada por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, el Congreso de Swampscott que tuvo lugar cerca de Boston en 1965 (Bennet, Anderson, Cooper, Hassol, Klein & Rosemblum, 1966). Cuando la responsabilidad en la prestación de servicios a los enfermos mentales en los Estados Unidos se desplazó en los años sesenta de instituciones mentales estatales a algunos de los quinientos centros comunitarios de salud mental, tuvieron que desarrollarse nuevas aproximaciones al tratamiento y mantenimiento comunitario de los enfermos mentales y personas con perturbaciones emocionales de la comunidad, dando más importancia a los tratamientos comunitarios y a la comunidad en general.

Esos cambios condujeron a una fuerte reducción de los pacientes de las instituciones tradicionales. Desgraciadamente, hay una fuerte evidencia de que el bienestar general de las personas con enfermedades mentales crónicas se deteriora cuando se asientan en la comunidad sin que los asentamientos y ambientes especializados estén preparados para darles tratamiento a largo plazo. Pero muchas personas clasificadas como enfermos mentales no precisan hospitalización. El tratamiento comunitario puede conllevar una mejora en la calidad de sus vidas así como una significativa reducción de costes.

Aproximación a los sistemas

La Psicología comunitaria ha desarrollado una amplia aproximación a la comunidad basada en sistemas o pensamiento ecológico. Desde el punto de vista de los sistemas, la organización de la comunidad se considera en el sentido en que afecta al individuo que participa en las estructuras de la comunidad (Murrell, 1972). El punto de vista ecológica hace hincapié en la interacción de la persona con las estructuras comunitarias, usando los conceptos de adaptación y competencia para describir la dinámica de esa transacción (Kelly, 1977). Instituciones como familia, iglesia, vecindario o asociaciones voluntarias, sirven como estructuras mediadoras entre el individuo y la comunidad. Un importante logro de los psicólogos comunitarios es la comprensión de las vías en que la gente participa activamente en la vida de la comunidad a través de esas estructuras mediadoras. Este amplio interés centrado en la comunidad promete ser relevante, no sólo en la promoción de un mejor cuidado de salud, sino también en el apoyo a la promoción de la salud en diferentes estamentos sociales.

Los valores de los psicólogos comunitarios, los proyectos y conceptos con los que trabajan, y especialmente los modelos que han desarrollado para promocionar la salud mental a través de la acción social están extensamente descritos en recientes libros y revisiones (Rappaport, 1977; Iscoe & Harris, 1984). Un manual de Seidman (1983), abarca una amplia gama de programas e investigaciones dirigidos directamente a grandes áreas de Psicología comunitaria, uniendo Psicología comunitaria con salud, economía, estrategias de intervención social, evaluación y análisis de programas.

Estrategias consultivas

Los psicólogos comunitarios centran sus esfuerzos principalmente en el trabajo con grupos e instituciones que representan las estructuras de poder y las necesidades comunitarias. Muchos psicólogos comunitarios se ocupan al mismo tiempo de la enseñanza e investigación en colegios y universidades. Un creciente número de psicólogos con formación en Psicología comunitaria están siendo empleados en agencias públicas como directores de programas, planificadores y evaluadores. Una de las destrezas específicas de los psicólogos comunitarios es trabajar con representantes de otras disciplinas, instituciones o grupos en una relación consultiva donde asisten a los líderes comunitarios en la solución de variados problemas. Hay evidencia de que la consejería refuerza no sólo los recursos sanitarios sino que puede ser también una gran ayuda en la implantación de métodos para manejar los muy variados problemas que se presentan a las comunidades. La consejería a las escuelas públicas, por ejemplo, ha sido de una gran ayuda en áreas tales como perturbaciones de conducta e integración racial (O'Neil & Trickett, 1982).

La planificación, implementación y evaluación se aplican para ayudar a las organizaciones a funcionar mejor. La planificación incluye la valoración de las necesidades específicas de los miembros de la comunidad, la determinación de las características de los grupos que pueden recibir servicios, y el análisis de como funcionen los sistemas previamente asentados. Implementación significa frecuentemente introducirse en un sistema que no funciona, aplicar sistemas generales de resolución de problemas para abrir la comunicación y participación, y ayudar más efectivamente a la función de los dirigentes. La evaluación puede implicar el seguimiento de los procesos en marcha así corno la evaluación de los resultados de los programas en función de los presupuestos originales.

Aunque es un campo relativamente nuevo, la Psicología comunitaria ha experimentado razonablemente grandes progresos en la ayuda a los ciudadanos a enfrentarse con los complejos problemas de sus comunidades. Se han desarrollado procedimientos para introducir sistemáticamente al ciudadano en la toma de decisiones (Murrell & Schulte, 1980). La valoración de las necesidades en salud mental de la comunidad ha llegado a un estadio mucho más sofisticado (Zautre & Simons, 1978). El estímulo al uso de los servicios de salud mental así como de las agencias comunitarias por grupos étnicos y culturales retrasados está recibiendo una mayor atención en muchos sitios como resultado de la importancia dada por los psicólogos comunitarios a la diversidad cultural, en el diseño, prestación y evaluación de los servicios de salud.

Moos (1984) ha desarrollado los métodos de evaluación y los procedimientos para promover el cambio en los conceptos sociales, al igual que los instrumentos para medir variados aspectos de la respuesta ciudadana a la acción social. Los ciudadanos se han organizado para afrontar problemas nacionales a nivel local, y los psicólogos comunitarios han jugado una importante parte en esta actividad. Un ejemplo es el trabajo de Levine (1982) en la organización de los ciudadanos de Love Canal (un vecindario cercano a un vertedero tóxico) a fin de ejercer la adecuada acción social para mejorar la salud pública.

Grupos de autoayuda, apoyo social y redes de sistemas sociales

Los psicólogos comunitarios, por medio de la consejería, han cooperado en el establecimiento de grupo de autoayuda para aprovechar los recursos nativos latentes en cualquier sociedad. Los grupos de autoayuda están formados generalmente por personas que sufren problemas similares, como enfermedad mental, alcoholismo, drogadicción, heridas desfigurantes o desintegración familiar. Se han descubierto cuatro elementos clave que favorecen un apoyo social más efectivo: (1) La estructura y función de las redes de apoyo. (2) Las cualidades personales de los individuos que mantienen la red abierta. (3) La valoración que determina si puede conseguirse la ayuda, y (4) La conducta de búsqueda de apoyo (Heller & Swindle, 1983). La relación entre Psicología comunitaria, salud y grupos de apoyo social está empezando a recibir una especial atención en la investigación.

Tendencias en los países en vías de desarrollo

Las raíces de la Psicología comunitaria en los Estados Unidos y Europa se basan en la Psicología Clínica y Social con una fuerte orientación hacia la salud mental y la prevención del desorden mental. En otras partes del mundo hay una más fuerte atención a la Psicología Social y a la organización de los recursos naturales de la comunidad. Mientras que algunos programas se desarrollan a través de sistemas de salud establecidos, la mayoría son parte de una estrategia general de desarrollo comunitario e incluyen trabajo con personal de bajos ingresos y a menudo socialmente marginado.

Los proyectos actuales son escasos y generalmente de pequeña escala. Los escritos que describen los principios y estrategias son más comunes que los informes de proyectos de investigación o demostración. Esta atención refleja la creciente conciencia de discrepancias entre la realidad y lo que puede ser. La Psicología comunitaria sirve a menudo corno vía para adoptar una posición alternativa y realizar un análisis crítico de la realidad contemporánea.

En América Latina, las aplicaciones más directas de Psicología comunitaria se encuentran en los países que bordean el Caribe -México, Panamá, Colombia, Venezuela, República Dominicana, Cuba y Puerto Rico-. Entre ellos, la aplicación de Psicología comunitaria mejor organizada y apoyada es el programa nacional desarrollado en Cuba (véase Bernal & Marín, 1985). Desde la Revolución, los psicólogos se han convertido en una parte importante de los equipos de salud que sirven a la comunidad local en policlínicas. Los psicólogos están también integrados en todos los niveles del sistema de salud, realizando investigación y proporcionando cuidados en centros de salud especializados y participando en el proceso de planificación de la salud. De todos los países socialistas, Cuba tiene la más alta proporción de psicólogos per cápita en el sistema de salud, con una gran atención a la integración de la salud personal y la vida comunitaria (García-Averasturi, 1985).

Este concepto de integración es particularmente importante en la Psicología comunitaria en los países Latinoamericanos. Frecuentemente referida a la integración persona-medio, la integración significa generalmente mutua adaptación e interdependencia de los individuos y las estructuras sociales de manera que se cubran tanto las necesidades individuales como las colectivas.

La organización de una comunidad para la acción unitaria en defensa de sus miembros es un compromiso político. Cuan lejos deben ir los psicólogos comunitarios en la asunción del liderazgo en este tipo de acciones es una materia de debate continuo. El rol principal del psicólogo es la dotación de asistencia técnica mediante el empleo de métodos científicos en el análisis de las necesidades, proyectos y características de los miembros de la comunidad, en la planificación, implementación y evaluación de los programas comunitarios, y en la ayuda a los ciudadanos y líderes a enfrentarse con los complejos problemas de sus comunidades.

La mayoría de los programas de Psicología comunitaria son tan recientes que no existen todavía en su infancia, y por tanto, las potencialidades de la Psicología comunitaria son grandes, particularmente en los países en vías de desarrollo donde la acción comunitaria a partir de la investigación local es la clave para mejorar la salud de millones de personas.

Relevancia de la psicología de la Salud en países del Tercer Mundo

Las secciones que se ocupan de los tres dominios de la psicología analizados en este documento concluían con algunas observaciones específicas acerca de la relevancia de los servicios de Salud Mental, Psicología de la Salud y Psicología Comunitaria para la salud en países del Tercer Mundo.

Esta conclusión se basa en una revisión de la literatura llevada a cabo por autores analizando aspectos tales como desarrollo infantil, educación, aculturación, cambio social, nutrición, infecciones parásitas, y su influencia en la salud física y mental. La razón para esta cautelosa conclusión es que la mayor parte del conocimiento psicológico está basado en estudios sobre personas en el mundo industrializado, llevado a cabo por psicólogos formados allí con teorías y métodos desarrollados allí. Aunque esta observación ha sido hecha respecto a los hallazgos de la psicología y a la pretensión de desarrollar teorías y leyes que sean universales en su alcance, se puede hacer de manera mucho más intensa cuando se intenta la aplicación para solucionar los problemas humanos. Entonces aún cuando ésta se necesita; experiencias desde la psicología traes-cultural y psiquiatría traes-cultural nos recuerdan que esta ayuda no sensible a los aspectos culturales puede no ser eficaz.

IX. RESUMEN Y CONCLUSIONES

Los psicólogos son contribuyentes principales a la salud en todo el mundo y de muy diferentes formas. Desde el cambio de siglo, pero especialmente durante los últimos cincuenta años, los psicólogos clínicos y consultores ha proporcionado extensos servicios de psicodiagnóstico y tratamiento a personas con desórdenes mentales o emocionales. Los psicólogos escolares e industriales han contribuido también significativamente al cuidado de la salud en muchos países desde el antiguo trabajo con niños, padres y maestros dentro de los entornos educacionales, hasta el más moderno y centrado en problemas de salud, seguridad e ingeniería humana en el entorno laboral. Dos especialidades adicionales han aparecido en las pasadas décadas: Psicología de la Salud, estrechamente relacionada con la medicina de la conducta y la Psicología Comunitaria, surgida de la investigación de la acción social y el desarrollo comunitario.

La distribución de esos profesionales de la salud e investigadores científicas no alcanza todavía a todo el mundo. La gran mayoría de las actividades de investigación científica se realizan en las sociedades industriales altamente desarrolladas de occidente. Mientras que pueden conseguirse servicios de salud mental de psicólogos en casi todos los países del mundo, son más abundantes en Norteamérica y Europa. Sin embargo, algunos de los más rápidos incrementos en la formación profesional de psicólogos se da en los países en vías de desarrollo de América Latina y en alguna medida en Asia.

Los avances de la ciencia psicológica y del entrenamiento en el uso de tecnologías psicológicas para mejorar los servicios de cuidado de la salud, precisan que no se les limite a los psicólogos profesionales y científicos conductuales. Antes al contrario, la mayoría de los principios y hallazgos científicos de la Psicología, así como las tecnologías biosocioconductuales, que están conociendo un rápido desarrollo para la mejora del cuidado de la salud, son adecuadas para la implementación por profesionales de la salud, personal de salud pública y otros muchos carentes de largos años de avanzada formación psicológica. Tanto el psicólogo profesional como el lego tienen mucho que ganar en esos nuevos desarrollos.

El Programa Global a Medio Plazo de la Organización Mundial de la Salud para el período 1984-1989 cita cuatro principales actividades en las que los Psicólogos pueden jugar un papel protagonista: (1) El desarrollo de políticas de salud mental y la promoción, coordinación, evaluación y apoyo a programas en todo el mundo. (2) La mejor comprensión y utilización de los factores psicosociales en la promoción de la salud y del desarrollo humano. (3) la prevención y control de los abusos de alcohol y drogas. (4) La prevención y tratamiento de desórdenes mentales y neurológicos (O.M.S., 1983b). Este ambicioso programa fue mandatario por resoluciones recientemente adoptadas por la Asamblea Mundial de la Salud.

Esas resoluciones reconocen:

que los desórdenes mentales son un principal problema de salud pública; que el uso del conocimiento y destrezas de salud mental puede mejorar el cuidado de la salud en general; y que pueden mejorarse los factores socioculturales usando los medios adecuados para promover la salud mental. (A.S.M., 28.84).

Una segunda resolución, confirma la urgencia de la acción que debería ejercerse inmediatamente si "van a prevenirse daños irreversibles a los aspectos sociales y productivos individuales y colectivos", y reclama al Director General que haga de la cooperación técnica entre países en el campo de la salud mental, un especial punto de interés para la O.M.S. (A.S.M. 30.45).

El programa global a media plazo hace énfasis en el valor de la movilización de comunidades para enfrentarse a sus propios problemas sociales y de salud. También reconoce la importancia de un rápido cambio social y cómo en muchos países ese rápido cambio puede erosionar los sistemas tradicionales de apoyo, reduciendo la capacidad de los individuos, familias y comunidades para enfrentarse al desánimo, enfermedad e incapacidad. Queda claro que muchas de las nuevas ideas de la Psicología de la Salud y Comunitaria son particularmente adecuadas en la ejecución del mandato de la Asamblea Mundial de la Salud en este Programa Global a Medio Plazo.

Cuando se examinan áreas urbanas y rurales en todo el mundo, es importante tener en cuenta la heterogeneidad de las comunidades. Muchas ciudades exigen a la población de diferentes procedencias vivir unidos e interdependientes. Esta heterogeneidad puede incluir lenguaje, raza, religión, clase social, nacionalidad o diferentes estilos de vida. El stress está en cierta medida asociado con esta diversidad. La rápida aculturación y los conflictos en relaciones intergrupales refuerzan el stress, con importantes consecuencias para la salud mental. El debilitamiento de los sistemas de apoyo tradicionales hace que ese stress sea especialmente difícil de manejar. El incremento en las tasas de divorcio, abuso de niños, crimen y enfermedad mental en los centros urbanos del mundo requiere más servicios de los psicólogos que los que han sido normales en el pasado. Para ser efectivos, esos servicios deben tener en cuenta el marco cultural del cliente. los psicólogos entrenados para enfrentarse con los temas transculturales en el desarrollo humano y de la salud han desarrollado técnicas para medir y reducir la alienación personal, para adaptar la psicoterapia a las condiciones locales y para mejorar la salud mental de las más diversas poblaciones (Triandis & Draguns, 1980).

Algunas tendencias futuras surgen de esta breve revisión de los psicólogos y sus contribuciones a la salud en todo el mundo:

1. No parece verosímil que vaya a invertirse la tendencia hacia el eclecticismo terapéutico. Al contrario, probablemente se acentuará al tiempo que las variables culturales y creencias religiosas continúen asimilándose al cuerpo del conocimiento y técnica terapéutica.

2. Parece verosímil que los psicólogos clínicos y consejeros que ofrecen sus servicios a particulares continúen ampliando su campo de actuación para entrar en problemas emocionales asociados con las condiciones y problemas sociales (ej.: urbanización, crimen y violencia, y marginación de minorías).

3. Los importantes nuevos descubrimientos en medicina conductual y psicología de la salud llevarán un creciente número de profesionales a esas especialidades, complementando y de alguna manera supliendo las actividades psicoterapéuticas convencionales.

4. Las presiones hacia una mayor uniformidad en la formación de los psicólogos continuará creciendo, tanto a nivel nacional como internacional, aunque no está nada claro que forma adoptará esa formación dentro de veinte años.

5. A pesar de la tendencia hacia la uniformidad en la formación, continuará la correspondiente tendencia hacia la especialización de la práctica, complicando la organización de la formación especializada y el reconocimiento legal de las especialidades.

6. Los nuevos e innovados sistemas de prestación de servicios continuarán desarrollándose a fin de afrontar los crecientes costes del cuidado de salud convencional y a fin de responder a las nuevas demandas.

7. Junto con otras ciencias sociales y conductuales, los psicólogos jugarán un papel central en la difusión de las nuevas tecnologías conductuales para la promoción de la salud, la modificación de los modos de vida, y la reducción de conductas patógenas así como de los aspectos perniciosos del medio ambiente. Los principios y tecnologías psicológicos también probarán su incrementado valor en la rehabilitación de personas enfermas y heridas.

8. Muchos de los problemas de la salud, particularmente en los entornos escolares o laborales serán mejor controlados, y en algunos casos eliminados, al tiempo que se implementen los hallazgos de los Psicólogos que trabajan en la industria, escuelas, laboratorios y otras instituciones.

9. Los programas de desarrollo comunitario, autoayuda, formación de líderes, y la mejora de los recursos nativos para mejorar la calidad de vida, están llamados a tener un mayor efecto positivo sobre la salud al trabajar los Psicólogos y otros científicos conductuales más efectivamente dentro de las comunidades, especialmente en los países en vías de desarrollo del Tercer Mundo.

Algunos importantes proyectos para el futuro permanecen indeterminados. Una cuestión de gran importancia es como asegurar un amplio acceso a los servicios de salud y de salud mental, coincidente con el objetivo propuesto por la Organización Mundial de la Salud. Un más amplio acceso requerirá extender la cooperación con los proveedores de salud propios de cada cultura, así como con profesionales de una gran variedad de campos de especialización. Particularmente en el mundo en desarrollo, esta cooperación tendrá que extenderse a una gran variedad de técnicos y personal no especializado, incluyendo los senadores tradicionales. Las formas de esa cooperación y su significación práctica y teórica tendrá que ser elaborada en los años venideros.

Un segundo aspecto, provocado por la expansión del campo más allá de los límites convencionales del cuidado de la salud, es el de la definición del propósito de la Psicología en relación con la Medicina, cultura y la conducta política y económica. La Psicología como profesión es todavía muy joven y está creciendo en varias direcciones al mismo tiempo.

Y finalmente, el más importante reto de todos para la Psicología es la divulgación de los nuevos conocimientos y tecnologías de una manera lo suficientemente clara, relevante y llamativa para que estas importantes ideas puedan ser aplicadas por personal carente de una especializada formación en Psicología en beneficio de la gente en todo el mundo.

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