Papeles del Psicólogo, 1998. Vol. (69).

Marino Pérez Álvarez

Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo.

La psicología clínica quizá no ha tomado en cuenta el contexto social en la medida que le concierne. A fin de percibir que esto es así, se presentan los distintos enfoques clínicos de acuerdo con los contextos histórico-sociales en que se han desempeñado. Sin embargo, la psicología clínica adoptó un papel más de acuerdo con la lógica médico-psiquiátrica, que con su propio carácter contextual. Dicho papel estuvo marcado por un modelo de psicólogo clínico como científico-práctico. Lo cierto es que este modelo ha servido para consolidar la psicología en el mundo clínico. Reconocido esto, la cuestión es que la psicología clínica estaría hoy en condiciones de retomar el punto de vista contextual. A este respecto, se propone un replanteamiento del modelo científico-práctico, en un doble sentido. Por un lado, se trataría de asegurar una sólida formación científica, dada la complejidad que tiene la labor clínica, así como de reconocer la existencia de tratamientos empíricamente validados. Por otro lado, se trataría de ir más allá del modelo científico-práctico, lo que implicaría la adopción de una actitud crítica de la psicología sobre la sociedad y auto-crítica también de sus propios conocimientos y funciones. Finalmente, aunque la psicología clínica está consolidada, ha de seguir abierta a nuevas alternativas, lo que viene obligado por su naturaleza contextual.

El contexto de la psicología clínica viene dado por su propia historia y por las circunstancias sociales en las que se ha desenvuelto. En este sentido, cabría hablar de una historia interna y de una historia externa. Mientras que la historia interna daría cuenta del curso de influencias de unos psicólogos en otros, la historia externa tomaría en cuenta el contexto social que la ha posibilitado. Es obvio que ambos aspectos deben ser considerados y, a lo que parece, se da por hecho que es así. Sin embargo, lo más probable es que la historia de la psicología clínica, como la de la Psicología, consista en la exposición de su curso interno de un modo en que el contexto social viene a ser una suerte de paisaje por el que transcurre la psicología.

Así, en efecto, lo que se encuentra, a menudo, es una historia interna, consabida y auto-complaciente, pero que, en rigor, habría que reconocer como una psicología clínica sin contexto histórico social. Se trataría, pues, de una psicología clínica asocial y ahistórica, como si la psicología se desplegara de un contenido propio cuyos conocimientos y métodos fueran justificando y propagando semejante auto-contenido. Se apunta aquí contra una psicología científica bajo la mímesis de la ciencia natural pero, como dijera Georges Politzer (en su Crítica de los fundamentos de la psicología), de esta manera mimética los psicólogos son científicos como los salvajes evangelizados son cristianos. El punto es que la psicología forma parte de las ciencias sociales (humanas, de la cultura o del espíritu, por retomar distinciones clásicas), por lo que el contexto social cultural es su propio contenido. Se apunta también contra una psicología de corte hermenéutico cuyo ejercicio va haciendo cada vez más hermético el circuito (finalmente cerrado) de interpretación, lo que Francis Bacon reconocería con la imagen de las ´arañas que hilan de su propia sustancia el tejido de sus redes´.

Dicho esto, la cuestión no sería únicamente considerar a la par la historia interna y la externa sino, como ya se ha insinuado, se trataría de ver que el contexto social es determinante y, de hecho, ha determinado que la psicología sea como es. Siendo así las cosas, se impone el veredicto de Seymour B. Sarason (1981) según el cual una psicología asocial habría llevado a una psicología clínica mal orientada.

Con todo, la cuestión es todavía más complicada, pues, se trataría de ver también que la psicología hecha llega a formar parte de ese mismo contexto cultural que la pro-mueve. La psicología brota en un contexto social y reobra sobre él modificándolo. Esta modificación del contexto inicial debida a la intervención psicológica puede que sea la solución o el arreglo de un problema para el que era necesaria la psicología. Ahora bien, por la propia naturaleza de las ciencias sociales, cabe suscitar otra consecuencia crítica de la intervención psicológica y es que ella misma puede crear las condiciones de su propia necesidad, lo que en último extremo incurriría en una psicologización de los problemas sociales si es que no en alguna forma de iatrogénesis.

Las vicisitudes entre la historia de la psicología clínica y su contexto social guarda un isomorfismo con respecto a la ´historia clínica´ del caso que estudia (el psicólogo clínico). El psicólogo clínico hace la historia clínica del caso tomando en cuenta las características psicológicas del individuo y sus circunstancias de la vida. De esta manera, el psicólogo estudia y explica el funcionamiento psicológico en términos de su saber técnico-profesional (psicodiagnóstico, psicopatológico, psicoterapéutico), habida cuenta de las circunstancias personales (cuyo análisis también forma parte de su saber). Ahora bien, muy fácilmente y, quizá por ello, a menudo, el psicólogo clínico termina por encerrar su explicación del caso en las características psicológicas del individuo, abstrayendo como si de un paisaje del recorrido biográfico se tratara, las circunstancias de la vida que lo han ´rodeado´ (quedando ahora sub-sumidas en los procesos, mecanismos y personalidad del caso). Este énfasis en el funcionamiento psíquico individual, como si se tratara de una entidad ahistórica y objetiva, que se desplegara de por sí, viene a recortar el ´yo´ de las ´circunstancias´ con las que, sin embargo, es solidario. Del mismo modo que un análisis psicológico encerrado en sí mismo parece mal orientado (por no decir, enredado en una tela-de-araña), así también una historia de la psicología clínica sin percibir el contexto que la ha hecho posible de la manera que es, parece haber perdido las referencias.

Es necesario hacerse cargo de que la psicología y, particularmente, la psicología clínica, constituye un campo heterogéneo de teorías y procedimientos. Esta heterogeneidad se presenta como una diversidad que raya, incluso, en doctrinas y prácticas contradictorias. En todo caso, esta diversidad se ha de entender en relación precisamente con los contextos en que se ha desempeñado y en relación también con el propio contexto que ella misma va creando. Por lo que aquí respecta, esta diversidad se va a organizar de acuerdo con cuatro grandes tradiciones, a saber: el movimiento psicoanalítico, el planteamiento fenomenológico existencial, la tradición humanista y la tradición de la psicología del aprendizaje y en general de la psicología científica. Esta exposición sumaria se ampara en el desarrollo más amplio que se ofrece en el texto Tratamientos psicológicos (Pérez Álvarez, 1996a). No se oculta, pues, que se hace hincapié en el aspecto psicoterapéutico de la psicología clínica, no el único pero, ciertamente, el más notable.

La tradición psicoanalítica merece el nombre de ´movimiento´ por lo que sugiere tanto un movimiento cultural que desborda el ámbito clínico, como la variación de una pieza musical (por la variedad de formas clínicas que toma el mismo compás analítico). El caso es que en un principio no existía la psicología clínica y Freud la creó. En efecto, con Freud se opera a finales del siglo XIX un cambio epistemológico, es decir, un cambio en el saber y el hacer clínicos. En concreto, de la mirada clínica, que dominaba la medicina (incluyendo la neuropatología), con Freud se ha pasado al campo de la escucha. Es decir, de una inspección en la biología se ha pasado a una indagación en la biografía, como modo de entender la neurosis (que de por sí ya tiene el prejuicio que sugiere la alteración de la fibra o de los nervios).

El psicoanálisis, que es tanto una teoría como una técnica, vino a ser propiamente la primera psicoterapia, la terapia psicoanalítica. El genio de Freud fue tan grande que él mismo no siempre fue freudiano, de manera que prefiguró los caminos que habría de tomar la terapia psicoanalítica. Bastaría recordar, a este respecto, su propia práctica de ´psicoanálisis breve´ (y hasta sin diván), la invocación de la exposición directa como condición para tratar ciertas neurosis y, en fin, su aprobación para un uso activo del psicoanálisis. En esta línea, habría que reconocer la terapia psicoanalítica como reeducación emocional (Alexander-French), cuya noción de experiencia emocional correctora habría de influir decisivamente en toda una nueva generación de psicoterapia psicoanalítica.

Entremedias de la terapia psicoanalítica clásica y esta nueva psicoterapia psicoanalítica, habría que recordar las reformas de la doctrina freudiana consistentes, sobre todo, en dotar de una mayor funcionalidad al yo, en dar más importancia a los objetos (aunque sin salirse de las relaciones intra-psíquicas), y en considerar las relaciones interpersonales, constituyendo gracias a H. S. Sullivan un psicoanálisis interpersonal.

Por su parte, la nueva generación mantiene con respecto a la terapia psicoanalítica más una inspiración teórica que un compromiso práctico, por lo que no en vano se denomina ´psicoterapia de inspiración psicoanalítica´. Dentro de esta psicoterapia psicoanalítica se distinguen la psicoterapia expresiva, la psicoterapia de apoyo y la psicoterapia psicoanalítica breve (con varias modalidades).

No faltan, sin embargo, propuestas de refundamentación de la terapia psicoanalítica. Se incluirían aquí la vía francesa del psicoanálisis lacaniano, el psicoanálisis de proceso interactivo (Thomä-Kächele) y el psicoanálisis de interpretación pro-plan desarrollado(Grupo Monte Sión). Mientras que el psicoanálisis lacaniano es inconmensurable con cualquier cosa conocida, estas últimas modalidades, sin dejar de ser psicoanálisis, tienen mucho de psicoterapia reconocible por otras escuelas.

El psicoanálisis ha recibido y merecido muchas críticas. Las mayores críticas reprochan su falta de cientificidad y de comprobación de resultados. Sin embargo, la crítica que se realzaría aquí apuntaría a la psicologización en que incurre tan fácilmente al analizar los problemas psicológicos. El psicoanálisis segrega tales hilos conceptuales que termina por enredar al paciente en un sofisticado tejido psíquico. Se trata de una inducción por parte del analista de contenidos psíquicos que auto-confirman la teoría (que los ha propagado), cuyo proceso cuenta con la co-laboración del paciente, debido a que semejante inducción opera ya en una escala social como ´cultura psicoanalítica´. Esta crítica sería especialmente merecida por el psicoanálisis lacaniano que, como muestra Borch-Jacobsen (1991/1995), funciona como una secta, con su figura chamánica, fórmulas mágicas y hermenéutica hermética. Del mismo modo, quedarían exentas de esta crítica las psicoterapias breves, no sólo por la brevedad sino, también, por ofrecer una experiencia de aprendizaje en vez de únicamente una interpretación.

Con todo, el psicoanálisis tiene que ser reconocido por la aportación de ciertos conceptos básicos de la psicoterapia. En concreto, se citarían a este respecto los conceptos de transferencia, resistencia e interpretación. La transferencia, quizá el mayor descubrimiento de Freud, pone de relieve la función terapéutica de la relación clínica. En esta línea se sitúa la experiencia emocional correctora, que brinda la terapia como un experimento de la vida, y la pone en un contexto social. En cuanto a la resistencia, que no es sólo un invento auto-justificativo del psicoanalista, está siendo reconocida por otros enfoques como un proceso del cambio psicológico. Por su parte, la interpretación es algo que de una u otra manera la practican todas las psicoterapias.

Esta tradición tiene una inspiración filosófica, con base en la fenomenología y el existencialismo. Uno se ha de apresurar a decir que la fenomenología y el existencialismo aquí invocados se entienden en su sentido europeo (Husserl, Heidegger, Sartre, Ortega y Gasset), que apenas tiene que ver con su recepción americana (en EEUU) que es, sin embargo la servida a los psicólogos clínicos en los textos al uso de psicopatología y psicoterapia. Esta fenomenología a la americana es una versión subjetivista, mentalista, personalista, dualista, en resumen, una auténtica degeneración del sentido clásico, radicalmente adualista. De acuerdo con éste, la mente es negada como interioridad y afirmada como intencionalidad, y el mundo es negado como exterioridad y afirmado como medio. La expresión mínima de este planteamiento vendría dada por la fórmula ser-en-el-mundo.

Al tratarse de una filosofía que hace pie en la realidad radical de la vida, concierne directamente al fenómeno psicológico (cuya dilucidación alcanza máxima importancia para el propio sistema filosófico) y a los problemas psicológicos que, de esta manera, recobran su sentido existencial. En rigor, los intereses de la fenomenología y del existencialismo en la clínica no se definen tanto por un conjunto de técnicas como por un planteamiento de los problemas psicológicos. En concreto, los problemas psicológicos se formulan de acuerdo con ciertas preocupaciones existenciales, para cada una de las cuales se ofrece un horizonte terapéutico con diversas técnicas (Yalom, 1980/1984). Muchas de estas técnicas pueden ser reconocidas como ´propias´ de otros enfoques, pero el punto de interés es que los terapeutas de otros credos las redescubran dentro de un planteamiento existencial.

Se ha de añadir que la psicoterapia existencial se propone reponer al individuo en y frente a la vida, de acuerdo con horizontes terapéuticos que encaran verdades existenciales. A este respecto, se identificaría como un planteamiento que des-psicologiza los problemas psicológicos, pues trata más de disolverlos en las condiciones de la vida que de resolverlos como si obedecieran simplemente a una reparación técnica.

Se incluirían dentro del planteamiento fenomenológico-existencial, no sin reparos, otras terapias además de la psicoterapia existencial, como el análisis transaccional y la terapia gestáltica (aunque se ´merecerían´ estar en el capítulo del enfoque humanístico). Del análisis transaccional se ponderaría aquí su especificación de los problemas psicológicos en términos de guiones y juegos de la vida. De la terapia gestáltica se destacaría su consideración del presente como primer plano de la vida, de la realidad vivida como rasero de la realidad psicológica y de la relación terapéutica como situación experiencial.

Finalmente, importa hacer referencia a la contribución de dos autores que, aunque no forman parte del estándar clínico, su aportación es relevante al argumento de este artículo. Sea en primer lugar Alfred Adler. A Adler se le sitúa como disidente de Freud, cuando en realidad desarrolló una obra independiente y contrapunto del psicoanálisis. En particular, Adler ofreció una fenomenología de las formas neuróticas (en su obra El carácter neurótico, de 1912), conforme con el concepto de determinación por la finalidad, según el cual todo acto psíquico, incluyendo una forma neurótica tiene una función adaptativa medio-fin. En esta línea, la neurosis vendría a ser el medio para arreglar una situación comprometida y una forma de dar sentido a la vida, cuando el individuo no ha podido afrontar las circunstancias de otra manera. En realidad, la neurosis supone una directriz ficticia y un actuar como-si, pero no por ello deja de ser una ficción útil y un arreglo, el ´arreglo neurótico´, como dice Adler.

El otro autor es Ronald Laing. Puesto en analogía con Adler (por lo que aquí importa destacar), se diría que Laing vino a dar cuenta del ´arreglo psicótico´ en que consistiría la esquizofrenia. A este respecto, Laing explotó clínicamente la noción existencial de inseguridad ontológica (en su obra El yo dividido, de 1960), para sostener que esa es la condición de alguien que termina por ser-un-esquizofrénico. Alguien que se ve forzado a instalarse en un sistema de falso yo, como forma de adaptarse a una inseguridad desquiciante. La cuestión es que Adler y Laing hacen comprensibles los trastornos psicológicos en lo que tienen de esfuerzos para adaptarse en la vida, y las formas de ser que terminan por constituirse. Ciertamente, tratar de ver los problemas psicológicos de esta manera, es muy distinto, por ejemplo, de tratar de ver qué proceso psicodinámico los explica o en qué cuadro del DSM encajarían.

La tradición humanista se caracteriza por la importancia que toman la práctica de la palabra y cierta noción de persona. La práctica de la palabra se remonta a la Grecia clásica y el ´discurso sobre la dignidad humana´ proviene de la época renacentista. Los intereses de la palabra y la persona en la psicología son auto-evidentes. Pues bien, ciertos enfoques clínicos que han resaltado sobremanera el uso terapéutico de la palabra y la promoción de la persona se inscribirían bajo el distintivo de la ´tradición humanista´.

La ´curación por la palabra´ tiene contextos históricos en el mundo griego de gran interés para la psicología clínica, como ha expuesto Laín Entralgo en su obra de 1958 titulada La curación por la palabra en la antigüedad clásica. Aparte del encantamiento de la palabra que se encuentra en la obra homérica, se destacaría el arte de la persuasión de los sofistas y el tratado de Retórica de Aristóteles. Se habría de advertir que las partes de la retórica aristotélica (agente de la persuasión, influencia persuasiva y forma del discurso) prefiguran la propia estructura de la psicoterapia (terapeuta, paciente y discurso) y, ni que decir tiene, la tripartición de la ´moderna teoría de la comunicación´ (emisor, receptor y mensaje).

El enfoque clínico que se inscribiría en esta línea, casi por derecho propio, sería la terapia estratégica, fundada por Milton H. Erickson. Como dicen Nardone y Watzlawick (1990/1992), el origen del enfoque estratégico puede situarse bien en los sofistas y la retórica aristotélica o bien en la práctica de Erickson. En fin, contando también con otras influencias, el enfoque estratégico se convertiría en la referencia de la ´terapia familiar´, donde figuran varias modalidades.

Se puede criticar el enfoque estratégico por su ´reinvención´ de la psicología en términos de la teoría de la comunicación y de sistemas, por hipostasiar la noción de ´sistema´ como una suerte de estructura sincrónica (sin historia y sin individuos), por cierta frivolidad en el análisis de los problemas psicológicos y, en fin, porque a la par que son unos sofistas buenos también son, a veces, unos ´buenos sofistas´. Sin embargo, importa señalar aquí que el enfoque estratégico es un ejemplo de psicología clínica que des-psicologiza los problemas psicológicos, no ya porque sean terapias de corta duración (e incluso ´breves´), sino por su orientación más a la solución que al análisis del problema, y también por des-hacer el discurso psicologizante que trae la gente, mediante ´reencuadres´ de sabor y de saber sofístico (en el buen sentido).

La hipnosis se inscribiría, igualmente, en esta tradición (aunque tiene otra veta histórica). En efecto, la hipnosis es un caso de sugestión, debiéndose la sugestión a la fuerza persuasiva de la palabra (como diría Gorgias). Por su lado, el psicoanálisis sería otro ejemplo de ´curación por la palabra´, como perspicazmente bautizara Ana O. lo que sería después la psicoterapia freudiana. En rigor, nada de la psicoterapia es ajeno a la palabra.

La ´promoción de la persona´ con todo un discurso sobre su valor intrínseco y su capacidad creadora, remite directamente a las psicoterapias centradas en la persona, donde hay que nombrar a Carl Rogers. Además de la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers, se citaría el modelo de ayuda de Carkhuff, que supone ya una declarada ´tecnología´ para el desarrollo del ´capital humano´. Una segunda generación de psicoterapia en esta línea viene dada por las psicoterapias experienciales, donde se destacarían la psicoterapia de focalización sensorial y la psicoterapia de proceso experiencial. En particular, ésta última se caracteriza por el rebajamiento del énfasis no-directivo anterior en favor de la incorporación de conceptos y técnicas cognitivo-conductuales (más directivas).

En términos críticos, se diría que el discurso centrado en la persona es más una retórica halagadora que una auténtica presentación de la condición humana. Por su parte, la psicoterapia de proceso experiencial es un ejercicio de bricolaje donde, por ejemplo, de una experiencia emocional y un esquema cognitivo resulta un ´esquema emocional´ (como ejemplo de su construcción). En la medida en que se trata de un discurso sobre la interioridad, incurre en un proceso de psicologización de los problemas psicológicos. Por su lado, estas psicoterapias, empezando por Rogers, tienen el mérito de la investigación del proceso de cambio y de los resultados. Sin embargo, hasta ahora han ofrecido más procesos que resultados.

Esta cuarta tradición tiene un marcado compromiso con los conocimientos y técnicas que se derivan de la psicología científica y, sobre todo, de la psicología del aprendizaje. Así, se inscribe en esta línea (sin perjuicio de otras influencias) la terapia de conducta, contando con sus trasformaciones cognitivo-conductuales, hasta llegar a tomar capítulo propio la terapia cognitiva. Una exposición cronológica de las etapas de la terapia de conducta, en sentido general, mostraría un amplio catálogo de ´enfoques principales´. En cambio, adoptando una delineación lógica, se distinguiría entre un enfoque cognitivo y un enfoque contextual. El enfoque cognitivo se caracterizaría, con sus más y sus menos, por un género psicológico representacional, ofreciendo explicaciones sobre la base de constructos, mientras que el enfoque contextual seguiría la lógica del análisis funcional de la conducta, donde la explicación tiene un carácter ambiental (contextual).

El enfoque cognitivo incluiría, con muchos matices, la terapia cognitiva o terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia constructivista (a su vez con numerosas modalidades en cada caso). El enfoque contextual incluiría los procedimientos clásicos de la terapia de conducta y las innovaciones provinientes del análisis de la conducta verbal. En concreto, se distinguirían tres procedimientos: procedimientos con base en la exposición, con base en el manejo directo de contingencias y con base en el manejo indirecto de contingencias o control verbal. Respecto a este último tipo, se añadiría que el análisis de la conducta verbal (una asignatura pendiente de la terapia de conducta) tiene dos virtualidades. Por un lado, permite entender y reconstruir la terapia cognitiva en términos conductuales (véanse, por ejemplo, Forsyth, Chase y Hackbert, 1997; Zettle y Hayes, 1982) y, por otro, ofrece nuevas formas de terapia de conducta donde el lenguaje tiene una consideración de primera mano como son, por ejemplo, la psicoterapia analítica funcional y la terapia contextual (Pérez Álvarez, 1996b).

Dos críticas se destacarían en el marco de este artículo. Una especialmente dirigida contra el enfoque cognitivo, y sería su ´contribución´ al conservadurismo y al individualismo. Esto es así en la medida en que entiende y resuelve los problemas psicológicos en términos de procesos cognitivos situados dentro del individuo. De esta manera, no sólo opera sobre constructos hipotéticos, los constructos mentales, que requiere el ´enfoque cognitivo´ para su propio juego, sino que descuida el contexto en el que de hecho se desenvuelve la vida del individuo. Ciertamente, en la práctica, la terapia cognitiva se desempeña de modo conductual, con lo que la objeción sería en este caso por el cosido (en vez del tejido) entre su teoría y su práctica. De cualquier manera, en la medida en que se nutre de constructos mentales está incurriendo en un proceso de psicologización de los problemas psicológicos, aunque atemperado por su sentido pragmático. La otra crítica alcanzaría tanto al enfoque cognitivo como al contextual, y sería en este caso su instalación en un cierto cientificismo, bien entendido su mérito científico (como se dirá después). Este cientificismo coloca al terapeuta cognitivo-conductual en la posición de técnico-arregla-problemas, con una objetividad engañosa, habida cuenta que tanto los problemas psicológicos como el psicólogo que los arregla, por muy técnico-científico que se crea, son producto del mismo contexto. Así, por ejemplo, puede que efectivamente las técnicas se acomoden a los problemas, pero puede también ser el caso que los problemas se adapten a las técnicas disponibles.

En cuanto a los méritos del enfoque cognitivo y contextual se citaría su base en la psicología científica y esto se ha de apreciar en dos cualidades: la elaboración de modelos y la evaluación de resultados. La elaboración de modelos, cuando son cabales, no sólo facilita el conocimiento y la aplicación práctica, sino que pueden ganar el reconocimiento y el respeto en el mundo clínico que son necesarios para su uso eficiente. Así, por ejemplo, se citarían los modelos de la depresión de Beck (y de Lewinshon) y del pánico de Barlow (y de Clark). Respecto a la evaluación de los resultados, bastaría decir que con ello la terapia de conducta ha subido el nivel de la psicoterapia y, así, se ha llegado a poder hablar de estándares de eficacia. Méritos particulares del enfoque contextual serían su vigilancia epistemológica ante la ola mentalista de la psicología, la lógica del análisis funcional que, por lo demás, es prácticamente la única alternativa al sistema psiquiátrico dado por el DSM y, como mínimo, la mejor salida que se le puede dar (véase Follette, 1996), y, en fin, su des-psicologización de los problemas psicológicos.

La propia diversidad de la psicología, y aquí únicamente se han citado las grandes tradiciones clínicas, pone en la pista de la correspondiente diversidad de contextos. En este sentido, la diversidad sugiere más bien diferenciación adaptativa, de modo que lejos de una debilidad, vendría a revelar la capacidad de la psicología para inventar sus teorías y técnicas. "Esta diversidad y heterogeneidad de la psicología", dice Rose, "ha sido una de las claves para su inventiva continua en el plano conceptual y su aplicabilidad social de amplio rango. Lejos de subvertir sus pretensiones de verdad, esto ha permitido una diferenciación fructífera en sus puntos de aplicación, capacitándola para operar con una diversidad de contextos y estrategias en el gobierno de la subjetividad -diferentes maneras de articular el poder social con el alma humana" (Rose, 1989, p. 9-10).

Ahora bien, lo importante a este respecto es percibir que tanto el contexto social determina la forma de la psicología, como que la psicología así determinada pasa a formar parte, ya desde su nacimiento, del propio contexto que la engendra. De esta manera, la psicología está en condiciones de modular de una u otra manera la sociedad, desde teñirla psicológicamente (por ejemplo, con conceptos psicologizantes que mantienen el statu quo), hasta introducir cambios sociales al enfocar las soluciones sobre el contexto (por ejemplo, des-psicologizándolo de sus excesos psicológicos). De ahí, entonces, la importancia de diferenciar los enfoques clínicos según este juego.

Lo que procedería es ver los contextos de la psicología y su re-contextualización psicológica, pero aquí no cabe más que repasar algunos momentos, siquiera por insinuar la línea que podría tomar la construcción del argumento. Permítase anticipar que la exposición se va a conformar con dos denominaciones de origen que, con su propia variación interna, cubren la diversidad clínica. Serían, entonces, la psicología vienesa y la psicología californiana (admítase esta licencia expositiva).

Empezando por finales del siglo XIX, en Europa, el contexto social se podría identificar como era victoriana, modernidad fin-de-siglo o sociedad burguesa pero, en cualquier caso, el proceso de modernización y las nuevas formas de vida urbana planteaban problemáticas que llevaron a reparar en y a los individuos y, a menudo, en un plano privado y hasta íntimo o subjetivo. Habría que fijarse en Viena Fin-de-Siècle. En efecto, el yo victoriano de la clientela de Freud era conflictivo, al menos entre los deseos que suscitan las nuevas posibilidades de vida y las represiones con que esa misma sociedad impedía su realización. El caso es que Freud elabora una teoría de la psique caracterizada por el conflicto, la censura, la represión y, en definitiva, el desasosiego personal. Los síntomas venían a ser tanto un desahogo como la revelación del ahogamiento interior. Por si fuera poco, lo más que podría conseguir la psicoterapia era convertir el sufrimiento neurótico en la desdicha ordinaria. El malestar en la cultura es el precio por la civilización de los instintos. Tal es el pesimismo radical de Freud acerca de la condición humana. Una condición humana que era, sin duda, patente en la ciudad de Viena (Pérez Álvarez, 1992).

Aquí se podría ver la afinidad entre Freud y Viena, cuya afinidad tiene una conformación mutua. La cuestión es que Freud formuló la problemática vienesa de esa manera tan sofisticada como la hace el psicoanálisis, le dio validez universal (mediante una operación ideológica) y, a la postre, se fue creando todo un universo del discurso por el que el psicoanálisis, cual movimiento cultural, tiene propagado el contexto que lo valida. De acuerdo con Parker (1997), si el psicoanálisis puede ser utilizado para entender fenómenos culturales, ello se debe a que el propio discurso psicoanalítico ya estructura estos fenómenos. [Las afinidades entre Freud y Viena y la operación ideológica citada fueron desarrolladas en (Pérez Álvarez, 1996a, sección 1.2)]

La ´psicología vienesa´ por antonomasia es la freudiana (de tono conflictivo y pesimista). Sin embargo, Viena tiene otros contextos y da otras psicologías. Así, Adler, en la misma época pero trabajando en otro barrio de la ciudad, encuentra más bien problemas marcados por la ´inferioridad´ y los ´arreglos´ que la gente intenta para superarse y hacerse valer. De esta manera, Adler promueve una psicología de corte fenomenológico existencial, en la que hay que inscribir la intención paradójica formulada por V. E. Frankl (no en vano discípulo de Adler). Por otro lado, Adler trabajando en este caso con niños, encuentra también que la mejor ayuda se proporciona en grupo y a través de los profesores y los padres, así que funda prácticamente la psicología grupal y la comunitaria. Diferente de la freudiana, la psicología adleriana tiene un signo pro-positivo (dominada por la auto-estima) y social (orientada por el sentimiento de comunidad). Por decirlo así, si los pacientes de Freud tenían complejo de Edipo, los de Adler tenían complejo de inferioridad.

Todavía, por completar la psicología vienesa, habría que citar a Jacobo Moreno, pues en Viena fundó el psicodrama en tiempos de Freud, en cuyo evento seguramente no es una casualidad el interés que el teatro tenía en la ciudad. De acuerdo con el psicodrama, si uno es capaz de ´dramatizar´ un problema, es posible que así lo des-dramatice, lo que quizá no andaba lejos de la intervención paradójica practicada por Adler (y de la que tomaría buena nota Frankl) y, si se apura, se añadiría que tampoco estaba lejos la catarsis freudiana.

Así pues, según los contextos (y la mano del autor), así la forma de la psicología, lo que ocurre, en el caso vienés, es que Freud ensombreció a los otros. (Moreno triunfaría en Nueva York, pero la presencia de Adler es críptica: o bien no se conoce o no se reconoce). [Para una valoración justa de Adler, es imprescindible Ellenberger (1970/1972). Una reexposición se encuentra en Pérez Álvarez (1996a).]

Si ahora uno se fija en EEUU, empezando también por la vuelta de siglo, se tienen otros contextos, y otros registros psicológicos, incluyendo los nuevos aires que tomaría el psicoanálisis. Por lo pronto, habría que decir que la peculiaridad del ´yo americano´ se caracterizaría por la impaciencia, la orientación al rendimiento, la devoción religiosa al trabajo y la santificación del individuo. De acuerdo con Cushman (1992), mientras el ´yo europeo´ se concebía en términos de contenidos psíquicos peligrosos que era preciso contener mediante prácticas estatalmente organizadas, la configuración del ´yo americano´ como ambicioso y buscador de mejoría espiritual y práctica encajaba en un estado garante de la independencia y de yos económicamente productivos. Por lo demás, dominaba la confianza en la formación educativa del carácter, así como se confiaba también en el pragmatismo de la ciencia. En este contexto surge la psicología clínica americana.

El hombre de referencia es Lightner Witmer, fundador de la primera clínica psicológica en 1896. Los primeros casos vistos en su clínica tenían que ver con problemas escolares y, en particular, ´retardo en el desarrollo´. Los niños eran examinados de acuerdo con el ´método clínico´y en función de ello se proponía un ´tratamiento pedagógico´ (por ejemplo, un ´entrenamiento en articulación´) y, si acaso, la recomendación al profesor de un curso para el desarrollo de la inteligencia. Witmer (1907/1996) concebía la psicología como una disciplina estrechamente vinculada con la investigación científica y ésta sometida, a su vez, al test de la aplicabilidad. De acuerdo con Reisman (1991), no es exagerado decir que el papel terapéutico del psicólogo perfilado por Witmer es muy similar al papel del terapeuta de conducta hoy.

En cuanto a las ´enfermedades emocionales´de los adultos, los médicos tenían bien registrada la neurastenia. Dicho en general, la neurastenia no era sino un agotamiento nervioso que requería ´recargar la energía natural´ (de hecho, con estimulación eléctrica y exhortación moral). Sin duda, tenía que ver con el estrés del trabajo y la lucha por la vida moderna, de lo que no estaba exento el ´hombre europeo´ pero que, mientras en Europa tomó más cuerpo la histeria, en EEUU lo hizo la neurastenia.

A principios de siglo, la psicología clínica y el estrés continúan, y nuevas circunstancias tienen lugar, entre ellas la decadencia del carácter y el ascenso de la personalidad, la llegada del psicoanálisis y la batalla del conductismo en la modernización de la psicología. El ascenso de la personalidad alude a la preponderancia que toman las cualidades personales en la presentación ante los demás y los estilos de vida según las modas, en detrimento de la integridad moral, la estabilidad de la persona y la fuerza de la voluntad. Por su parte, el psicoanálisis ofrecería un nuevo territorio sobre el que arraigar la personalidad. En efecto, el desarraigo de la migración y la movilidad, la independencia, la adaptación a nuevos lugares y papeles y, en fin, el tener que hacerse a sí mismo una personalidad, fueron condiciones propicias para la ´frontera interior´ que ofrecía el psicoanálisis. No obstante, ello supuso a su vez una transformación del psicoanálisis en un sentido más optimista y pragmático. Ahora, el inconsciente es una fuente de recursos de variada utilidad (desde la clínica a la propaganda), el yo es expansivo y competente, la situación edípica es una prueba competitiva cuya mejor resolución es la superación del padre por el hijo y, en fin, la terapia se hace más activa y rápida (hasta incluir ´terapias breves´ aptas para las compañías de seguros).

En cuanto al conductismo, a partir del manifiesto watsoniano de 1913, vino a ser la ´nota moderna en psicología´. Su pragmatismo científico se situaba en la línea de la psicología clínica de Witmer y apuntaba lo que sería la terapia de conducta. De acuerdo con Woolfolk y Richardson (1984), la terapia de conducta respondía a la ´ideología de la modernidad´. Respecto a Watson, todavía habría que señalar su faceta como psicólogo de la propaganda en los años veinte, la cual no desdice de su condición conductista. Dicho esto, resulta interesante la consideración a la par de la terapia y la propaganda que hace Cushman (1990) como dos formas de proporcionar estilos de vida ante el yo-vacío del individuo post-moderno.

En esta línea, llegan los ´tiempos modernos´, en particular, por lo que respecta a la organización del trabajo, al imperativo consumista y a la ciudadanía democrática, todo ello, sin olvidar las guerras.

La organización del trabajo requiere, en efecto, un sujeto productivo, pero ya no se trata ahora meramente del ´neurasténico´ que hay que reparar, sino de un sujeto adecuado al puesto, integrado en el sistema y motivado por el trabajo. Así, desde la Primera Guerra Mundial cuentan en el trabajo las diferencias individuales y la higiene mental, es decir, el ´factor humano´. En consecuencia, del sujeto importa también la subjetividad. De esta manera, la subjetividad se hizo calculable en términos de actitudes, personalidad, motivación, sentido de cohesión y demás ´factores humanos en la empresa´. Como señala Rose (1989, p. 78), se forjó una vinculación entre la subjetividad del trabajador y la actividad de producción. Esto trajo una nueva ´tecnología psicológica´ en términos de crecimiento personal, auto-actualización y auto-realización que no es otra que la psicología humanista, en su promoción del ´capital humano´, ciertamente, uno de las mayores expresiones del individualismo americano. Esta afinidad americana para la psicología humanista hay que verla dentro de lo que significa la religión en EEUU, como una suerte de Dios prístino dentro de uno que conlleva la fe en la identidad propia y la idolatría de sí mismo (véase Bloom, 1992/1994). En este sentido, el ´mundo interior´ siempre se da a la exploración. Al inconsciente se añadiría ahora esa fuente auto-originaria de crecimiento personal y desarrollo de potencialidades. A juzgar por la cantidad de psicoterapias con toque humanístico que proliferan en California (al igual que crecen allí las religiones), pareciera que una vez terminada la conquista del oeste se abriera la frontera del interior.

Es interesante observar que la nueva ola de la psicología, de acuerdo con Daws (1994), viene dada por la auto-estima. Los psicólogos de la nueva ola explican los problemas personales en términos de la baja auto-estima (y no al revés) y los remedian mediante su educación (todo lo cual en California tiene subvención estatal). La noción de auto-estima se presta a un discurso en el que se armonizan los problemas personales con las condiciones sociales que los crean, por virtud de una psicologización que halaga al individuo (´tú vales mucho en el fondo´) y se salva el statu quo (hay oportunidades si eres positivo). En fin, tal parece que estuviera cambiando el collar de la psicologización de los problemas del discurso psicoanalítico al discurso de la auto-estima.

Las condiciones del sujeto productivo traen como contraparte la producción del sujeto, como sugiere Rose (1989). Además de la producción laboral, el sujeto produce deseos, decisiones, elecciones, estilos de vida y auto-estima. Aquí habría que hablar del consumismo como complemento de la producción. De hecho, el sujeto va a figurar más como consumidor que como trabajador. Puesto que el consumo está sometido a la moda, es decir, a la modificación continua (tal es la lógica del capitalismo), el sujeto queda a expensas de las modas y los modos de vida que vengan. Así pues, la identidad personal se llena de una subjetividad que, por su propia naturaleza, se tiene que re-llenar continuamente, lo que es lo mismo que decir que está vacía. De acuerdo con Cushman (1990), se trataría del yo-vacío, ante cuya situación cobran importancia las soluciones que ofrecen la propaganda y la psicoterapia. Soluciones que Cushman cifra en términos de provisión de estilos de vida que orientan en un mundo caracterizado por la crisis de sentido (Berger y Luckmann, 1995/1997).

En esta línea, habría que decir que la sociedad post-moderna impone también su condición a la psicoterapia. El integracionismo y el narrativismo habría que verlos como la ´nota post-moderna´ de la psicología. El integracionismo es, en realidad, un colage de conceptos y técnicas. Irónicamente, tal es el interés por el integracionismo que hay tantas terapias de integración como interesados. Como no se discute nada, sino que todo se integra según el gusto, la imagen sugerida es que el integracionismo viene a ser una suerte de ´pizzería de la psicoterapia´ donde, por cierto, la base suele ser conductual. Por su lado, el narrativismo supone que el mundo es un texto, los problemas son una forma de relato y las soluciones vienen de nuevos significados. Semejantes significados parece que brotaran de la conversación como los anillos de humo de las bocanadas del fumador.

Por su parte, la figura del ciudadano democrático se corresponde en el orden político a la figura del consumidor. Al igual que en éste, la voluntad individual está movida por actitudes y sentimientos sobre los que se evalúan las cosas y se toman decisiones. De esta manera, el mundo se hace inteligible y predecible desde el ´mundo interior´ de los ciudadanos. El caso es que el trabajador, el consumidor y el votante se calculan en términos psicológicos.

Finalmente, no se puede dejar de recordar el contexto dado por las guerras, que siempre fueron buenas para la psicología. En concreto, la Segunda Guerra Mundial dio la ocasión para que la psicología clínica incorporara la psicoterapia como tarea propia también del psicólogo. Con la inscripción de la psicoterapia en la psicología clínica, los psicólogos clínicos lograron una aspiración, hasta entonces privilegio de psiquiatras.

Ahora bien, esta expansión y consolidación de la psicología clínica fue debida a la guerra y, en particular, a los programas de la Veteran Administration y del National Institute of Mental Health. Es decir, la guerra creó necesidades de asistencia clínico psicoterapéutica, los psiquiatras estaban desbordados y los fondos abundaban, así que, en este contexto se define el psicólogo clínico como psicoterapeuta. En concreto, se define un modelo de psicólogo clínico como científico-práctico. El modelo fue diseñado en 1945 y adoptado por la American Psychological Association en la Conferencia celebrada en Boulder en 1949, quedando como modelo Boulder. Según este modelo, el psicólogo clínico es, ante todo, psicólogo y después profesional práctico, donde ´psicólogo´ está casi por decir ´científico´. Por tanto, se trata de una formación en áreas no clínicas de la psicología y de un entrenamiento clínico consistente sobre todo en evaluación, tratamiento e investigación.

Sin embargo, la cuestión está ahora en reparar en que este modelo está fundado sobre la lógica médico psiquiátrica. El contexto institucional vino dado por la infraestructura psiquiátrica ya establecida, lo que habría supuesto, según Sarason (1981), una dirección estrecha si es que no equivocada de la psicología clínica. "La psicología clínica", dice Sarason, "llegó a ser parte del movimiento de la salud mental dominado médicamente, lo que fue estrecho en términos de enfoque teórico y ámbitos de aplicación, ciego a la naturaleza del orden social, y tan imperfecto como vigoroso" (Sarason, 1981, p. 833). Se pregunta Sarason en qué dirección se habría movido la psicología clínica si no fuera por el dinero implicado en la invitación a formar parte del equipo médico-psiquiátrico. El dejar de plantear este asunto marcaría, según Sarason, la ingenuidad de la psicología clínica acerca de sí misma y del mundo social en que quedara incorporada. Aunque las cosas son como son, Sarason reivindicaba en 1981, y todavía sigue vigente su alegato, una reorientación de la psicología clínica en una dirección socialmente contextualizada.

A pesar de que la psicología clínica ocupa una posición dominante dentro de la psicología y de que ha pasado de ser una profesión limitada a un segmento de la población a estar en condiciones de proporcionar servicios de interés para una amplia variedad de gente (Reisman, 1991, p. 376), ciertamente, su identidad es todavía indecisa. Prueba de ello es la falta de una definición de sus contenidos esenciales y de las habilidades profesionales que la distingan de profesiones limítrofes. Tal parece que la psicología clínica estuviera en un estado de metamorfosis continua y que ése fuera su sino.

Para empezar, el modelo Boulder, que ha marcado la pauta, no ha dejado de estar cuestionado y, de hecho, desde principios de los setenta se ha empezado a implantar (en EEUU) un modelo de corte profesional. El modelo profesional, cuya credencial es el grado de Doctor of Psychology (PsyD) no se obtiene, necesariamente, en la Universidad sino, con más frecuencia, en escuelas profesionales (véase Peterson, 1992). Aunque el movimiento de la escuela profesional parece implantado, el ´persistente modelo Boulder´ ha cobrado nueva vigencia, aunque con mayor énfasis en la práctica que inicialmente pero, en todo caso, manteniendo el perfil científico-práctico (y el grado de PhD). Habría que añadir que, por su parte, el modelo profesional también ha dado mayor cabida a la formación académica y a la investigación que en los primeros tiempos. De acuerdo con Stricker y Cumming (1992), ambos modelos se atienen a un continuo que va de programas orientados a la investigación con escaso entrenamiento clínico a programas profesionales con escaso interés en la investigación, aunque la mayoría cae entre ambos extremos y son más parecidos que diferentes.

Por otro lado, nuevos campos clínicos parecen, una veces, enriquecer el campo de la psicología clínica y, otras, parecen más bien recortarse de ella, como puedan ser, por ejemplo, la psicología de las adicciones, la neuropsicología clínica o la psicología de la salud. Sin duda, habría que ver en ellos una ampliación del horizonte clínico (según el primer parecer) pero que no deja indiferente el formato tradicional (de acuerdo con el segundo parecer). En este sentido, hay que valorar el acierto y el alcance del Perfil Profesional del Psicólogo Clínico y de la Salud elaborado por el COP (véase Pg. 4en este mismo número de Papeles). [Para una discusión del estatuto de la psicología de la salud en relación con la psicología clínica, véanse los monográficos de la Revista de Psicología de la Salud, 1991 (vol. 3, nº 1) y de Análisis y Modificación de Conducta, 1996 (vol. 22, nº 82-3)]

Sin embargo, después de contemplar las vicisitudes de un siglo, da la impresión de que la psicología clínica siempre está en estado de transición. Siendo así las cosas, y en vista de la expansión alcanzada, cabría pensar que esa metamorfosis continua sea efectivamente su sino. Esta identidad cambiante deriva de la dependencia del contexto social y de la consiguiente recontextualización del mismo. De acuerdo con lo expuesto, podría afirmarse que la identidad cambiante de la psicología clínica quizá sea su potencia, dicho no por hacer de necesidad virtud sino por la naturaleza de las cosas. (De todos modos, esta impresión de ´falta de identidad´ no ha de impedir reconocer cierta entidad que se mantiene constantemente como es la evaluación y la aplicación de tratamientos ).

En todo caso, esta situación cambiante obliga a una vigilancia por parte de los psicólogos acerca de los contenidos y rumbos de la psicología. Una vigilancia que ha de estar más dada a la auto-crítica que a la auto-complacencia. En cuanto a los contenidos, un punto de interés está en la variedad de escuelas, cuyas avenencias y des-avenencias entre ellas habría que tomarlas en un sentido positivo (aun cuando deban ser más internas que cara al público). Tocante al rumbo, las cosas conciernen al proceso de institucionalización. A este respecto, por lo que valga la lección del pasado, habría que ver si acaso la psicología clínica tomó en verdad una dirección equivocada. A lo que se ve, todo parece indicar que la psicología clínica en su conformación con las condiciones psiquiátricas desvirtuó buena parte de su carácter social (contextual). En este sentido, se hablaría de un pasado imperfecto.

Por su lado, el futuro es incierto por la metamorfosis continua pero, precisamente, por ello cabría todavía una reorientación contextual. Así, la psicología clínica, una vez consolidada su posición, no debiera de estar tan preocupada por tomar modales médicos, como por ofrecer cosas distintas. Por ejemplo, en EEUU se está dando actualmente una situación a propósito de la posible facultad de los psicólogos para prescribir medicamentos, que tiene un parangón con la de hace cincuenta años con ocasión de la psicoterapia. Si el psicólogo adoptara estos ´privilegios´, aparte de que sería una especie de ´psiquiatra-junior´, acabaría por rematar una dirección equivocada. Otra cosa distinta es la facultad de los psicólogos para dirigir servicios de salud, que en esto se debe hacer corresponder la capacidad profesional con la competencia organizativa. [Respecto al debate sobre los ´privilegios de la prescripción´, véase la sección especial de la American Psychologist, 1996 (nº 3). En la perspectiva de este trabajo se está de acuerdo con la postura contraria defendida por S. C. Hayes y G. Y. DeNelsky]

En la línea argumentativa de este artículo, la tarea de nuestro tiempo en psicología clínica se podría concretar en cuatro apartados, a saber: el replanteamiento del modelo científico-práctico, el establecimiento de estándares científicos, la adopción de un cierto espíritu autocrítico y la reapertura del universo de alternativas.

De acuerdo con la dimensión que iría desde un perfil científico-práctico a uno práctico-profesional, aquí se estaría de parte del primero, pero no sin reparos al modelo Boulder como referencia que es. El perfil científico-práctico conviene al psicólogo tanto en el orden de la estrategia profesional, como en el orden de los contenidos aplicados. Como estrategia, el psicólogo tiene más capacidad adaptativa en la continua metamorfosis del mundo si cuenta con una formación que dé solera a los entrenamientos prácticos que circunstancialmente se requieran. En cuanto al orden de los contenidos, la cuestión tiene varios puntos, entre ellos los cuatro siguientes:

En consecuencia, tiene importancia una formación sólida como base del entrenamiento clínico. Una formación que se identificaría con el distintivo ´científico´. En todo caso, lo que diferenciaría al psicólogo de profesiones afines es la cantidad de psicología que sabe (así, por ejemplo, lo propio sería decir que la diferencia entre el psiquiatra y el psicólogo es que aquél ´no es psicólogo´). Ahora bien, este replanteamiento del modelo científico-práctico implica dos cosas, por un lado, tomarse en serio a sí mismo, lo que lleva a hablar de estándares científicos, y, por otra, ir más allá de sí mismo que, por lo que aquí respecta, significaría la reclamación de una cierta función crítica de la psicología.

La práctica psicológica está en condiciones de atenerse a determinados estándares científicos. De lo contrario, habría que suponer que cada profesional va por su lado, y en cierta manera es así, pero no del todo, y que desde el lado del cliente se carece de referencias como para prever el curso y suerte del servicio prestado (y tampoco es así). Por lo demás, y esto ahorra la petición de principio, la implantación profesional del psicólogo está sometida en el contexto de la sociedad actual a las condiciones vigentes para toda prestación de servicios profesionales y, tanto más, en cuanto tiene reconocimiento público, por ejemplo, para ser asumidos por la administración. Lo que quiere decir que se imponen los criterios de eficacia (y de efectividad) pero, en todo caso, evaluados de acuerdo con criterios co-mensurables. ¿De qué otro modo sino? Esto se ve sobremanera cuando las compañías de seguros cubren la psicoterapia. Ésta se tiene que atener al contexto del financiador y, a la inversa, empezando por la práctica existente, el financiador verá qué terapias de las vigentes cuentan con estándares científico-profesionales asumibles.

Puesto que es imposible hacer tortillas sin romper huevos, hay que reconocer que esos estándares vienen cubiertos más bien por una de las tradiciones clínicas que por cualquier otra y que es, precisamente, aquélla más entroncada con la psicología científica. En efecto, el enfoque en la línea de la terapia de conducta, incluyendo la formulación cognitivo-conductual (sin entrar ahora en reparos), cuenta con tratamientos empíricamente validados. Bien entendido, como se ha dicho, que no quiere decir que otras terapias no sean también eficaces (además de efectivas) ni, por supuesto, que la terapia de conducta no necesite un buen repaso (que lo necesita). Pero es el caso que la terapia de conducta ofrece en las circunstancias actuales ciertos estándares a tomar en cuenta. La pregunta sería ¿por qué los psicólogos clínicos son tan remisos en adoptar tratamientos empíricamente validados?

A propósito de esta cuestión, Persons (1995) discute seis posibles causas, todas ellas remediables de acuerdo con sus recomendaciones. Tales causas se enuncian así: 1) los psicólogos reciben poco entrenamiento en métodos sostenidos por evidencia empírica, 2) los psicólogos reciben a menudo formación extensa en métodos que no están avalados por evidencia empírica, 3) muchos clínicos no leen la literatura de resultados, 4) los hallazgos de investigación son difíciles de utilizar por lo clínicos, 5) muchos clínicos creen que todas las psicoterapias son igual de efectivas, y 6) los consumidores no están informados.

Respecto a la creencia de que todas las terapias son iguales, lo cierto es que la evidencia empírica no muestra que ése sea el caso. Estudios comparativos sobre problemas concretos, replicados y evaluados independientemente, muestran que ciertas terapias son más eficaces que otras. Es más, de acuerdo con las revisiones de Giles (1993) y Seligman (1994/1995), resumidas en Pérez Álvarez (1996a), se puede hablar para ciertos trastornos de tratamientos de elección, de tratamientos como primera elección y de tratamientos de los que habría que informar al cliente antes de ofrecer otro. El Cuadro 1 presenta una lista de tratamientos eficaces.

[Se viene haciendo uso del adjetivo ´científico´ y, en efecto, la psicología es entre las ciencias humanas seguramente la más científica, sin duda, más que la economía, la sociología o el derecho, pero no tiene la sustantividad de una ciencia, y no porque aún no lo sea sino porque quizá no lo pueda ser, por su propia naturaleza inter-dependiente del contexto. Ahora bien, el problema no es que sea o no una ciencia, sino qué tipo de institución social es. Por lo que aquí respecta, se apunta que es una institución intermedia, una figura todavía no tallada en la sociología de las instituciones, pero que se habrá de considerar. La sugerencia viene de Berger y Luckmann (1995/1997), vía Arnold Gehlen. Las instituciones intermedias son ´intermedias´ en el sentido de que median entre el individuo y las instituciones que constituyen la estructura de la sociedad. El punto es que, a pesar de que estas instituciones básicas tienen la función de liberar a los individuos de la necesidad de reinventar el mundo y de reorientarse diariamente en él, el pluralismo y la crisis de sentido de la sociedad moderna requiere de instituciones que median y re-median los problemas que crean las instituciones básicas (la familia, la educación, la organización política, el sistema económico, la religión). Sin duda, la cuestión es de suma importancia, pero aquí no cabe más que dejarla apuntada.]

Sin embargo, el modelo científico-práctico necesita ir más allá de sí mismo y, en este sentido, habría de adoptar una cierta función crítica de la psicología, tanto de la psicología sobre la sociedad como de la psicología sobre sí misma. Cuestiones de este tipo fueron planteadas a propósito de un trabajo de O´Donohue (1991), en el que criticaba el persistente modelo Boulder por cuanto no se hace cargo de la ´metafísica´ asociada tanto a la investigación como a la práctica. Dicho trabajo mereció un sección de comentarios por parte de la revista Clínica y Salud. En uno de ellos, Chacón (1991) hacía ver también los presupuestos epistemológicos y ontológicos no-empíricos que funcionan de hecho en el saber y en el hacer clínicos, por lo que es mejor reconocerlos que ignorarlos, lo que pasaría por una reconciliación de la psicología con la filosofía, no como un retorno sino como un nuevo encuentro. Por su lado, Álvarez-Uría (1991) hacía un alegato foucaultiano en pro de una sociología del conocimiento que revele las condiciones de posibilidad y los límites del saber clínico. Finalmente, otro comentario reconstruía el argumento de O´Donohue en términos del sentido común implicado en la práctica clínica (Pérez Álvarez, 1991).

Retomando éste último, no se trata del sentido común que tiene, más o menos, todo el mundo en su ida por la vida, sino de un sentido común elaborado que capta la estructura del mundo, por decirlo así, el sentido común del que está de vuelta de las cosas. Aquí las ´cosas´ no son otras que las cosas mismas de la vida cotidiana, muy difícil de captar en su estructura, precisamente, porque se está en ella. A este propósito, se impone la perspectiva etic, que da cuenta del funcionamiento social, a la par de la perspectiva emic, que da cuenta del funcionamiento del actor. Dicho en términos de C. W. Mills, lo que se precisa es imaginación sociológica, es decir, la capacidad de captar la historia y la biografía y la relación entre ambas dentro de la sociedad, lo que diferencia, según Mills, al investigador del mero técnico (Mills, 1959/1993). Una consecuencia es que los problemas psicológicos se podrían deducir del funcionamiento de la vida cotidiana. En concreto, problemas tan señalados en la clínica actual como la agorafobia, la anorexia, el estrés y la depresión se deducen, de acuerdo con un cierto análisis social, de la estructura del mundo cotidiano de la sociedad contemporánea, (Pérez Álvarez, 1996a, capítulo 10).

Siendo así, compete al psicólogo clínico una función crítica de la sociedad, al igual que sería propia una reconstrucción del conocimiento psicopatológico, de lo que ya hay una tradición minoritaria dentro de la psicología (la psicología crítica). Esta función crítica se puede ejercer en la práctica diaria, en la medida en que el clínico entienda y atienda los problemas de acuerdo con el contexto social. [En la lógica de este trabajo, se añadiría que lo que sería preciso hacer es un análisis funcional de la conducta dentro del contexto social en el que se desenvuelve la vida del paciente, un ejemplo riguroso en esta línea se encuentra en Luciano (1996)] Así, no es lo mismo ver los síntomas o trastornos del paciente como formas y esfuerzos de adaptación para afrontar la vida, que verlos, por ejemplo, respecto a si encajan en una categoría diagnóstica, si se adecuan a alguna técnica de la que se dispone o por descubrir los procesos psicológicos implicados. Permítase la sugerencia de unas cuantas reglas de cómo llegar a ser un psicólogo clínico crítico (Cuadro 2), tomadas de Hare-Mustin y Mareck (1997, p. 119), siquiera por mostrar que la actitud crítica puede encarnarse en una actitud práctica.

No obstante, el proyecto de una psicología crítica es una empresa irónica, a causa de que su propuesta no puede ella misma llegar a ser un forma dominante de pensamiento puesto que, en cuanto lo fuera, merecería los reparos de una nueva crítica (véase Rappaport y Stewart, 1997, para los insights a este respecto). Así pues, los psicólogos críticos de la sociedad y auto-críticos de la psicología serán solamente unos pocos, lo que es algo, pero todos ellos debieran serlo al menos un poco, lo que es mejor que nada.

"La psicología clínica es un campo científico y profesional cuyo objetivo es aumentar el conocimiento de la conducta humana y promover el funcionamiento efectivo de los individuos. Los psicólogos clínicos están implicados en la investigación y aplicación de principios y técnicas psicológicas que ayuden a las personas. Los clínicos se ocupan en la investigación, la enseñanza, el diagnóstico o evaluación, la psicoterapia, y en los programas para mejorar el rendimiento y el bienestar psicológico" (Riesman, 1991, p. 3). En efecto, las funciones del psicólogo clínico cubren una amplia variedad de problemas, ámbitos de actuación y formas de prestar el servicio, como se aprecia, por ejemplo, en el texto de Marzillier y Hall (1992/1998) y, en todo caso, es reconocido en el Perfil Profesional del Psicólogo Clínico y de la Salud.

Ahora bien, la conformación actual de la psicología clínica no debe impedir la reapertura del ´universo de alternativas´ que, según Sarason (1981), quedó descuidado desde la adopción del papel psicoterapéutico. Eso ha sido un logro institucional pero, curiosamente, surgen ahora nuevos proveedores de psicoterapia. Se da una doble circunstancia y es que, por un lado, los para-profesionales no son menos efectivos, y hasta eficaces, en muchos ámbitos que los psicólogos formales y, por otro, que será prácticamente inviable la acotación del papel psicoterapéutico frente a otras profesiones que se considerarán intrusas. Ante estas circunstancias, mejor salida que una guerra gremial sería tomar la delantera sobre esa provisión psicoterapéutica, por ejemplo, diseñando formas de intervención, evaluando programas, haciendo de consultor, formando a quienes lo hagan, informando adecuadamente al consumidor. Incluso, se ha propuesto la reorientación hacia un concepto más amplio de psicología de servicios humanos (Humphreys, 1996; Levy, 1984) en vez de, únicamente, la orientación al tratamiento individual en problemas psicológicos dados (tan consolidada ya). En este sentido, se apunta al espíritu del enfoque comunitario (más que al individual) y al referente de la salud (más que la ´salud mental´), así como a otras intervenciones además de la psicoterapéutica, incluyendo intervenciones tendentes al cambio institucional.

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Material adicional / Suplementary material

Cuadro 1. Cuadro de Tratamientos Efectivos.

Cuadro 2. Reglas para llegar a ser un Psicólogo Clínico Crítico.