Papeles del Psicólogo, 1998. Vol. (69).

Margarita Laviana Cuetos

Psicóloga clínica, Coordinadora Provincial de Rehabilitación en Salud Mental. Presidenta de la Delegación de Andalucía Occidental del COP, Vocal de la Comisión Nacional Promotora de la Especialidad de Psicología Clínica.

El artículo revisa algunos condicionantes de la evolución de la Psicología Clínica, señalando algunos de los riesgos que se vislumbran en la situación actual, en vísperas de su inminente consagración oficial. Para ello se reflexiona sobre su relación con los modelos sanitarios, sus variaciones cuantitativas y algunas referencias de la Organización Mundial de la Salud con respecto a nuestras funciones.

Conocer con precisión la realidad de los psicologos clínicos en el sistema sanitario público en España, no deja de ser aún (pese a estar casi en el Siglo XXI) una tarea difícil, si no imposible, dada la ausencia de fuentes fidedignas y en condiciones de suministrar datos suficientes, objetivos y representativos de la totalidad del territorio .

Por ello es preciso hacer extrapolaciones no exentas de riesgos, sobre todo el de no reflejar adecuadamente la realidad, sobredimensionando lo más cercano y por tanto mejor conocido, y haciendo parecer como inexistente lo ignorado, ya sea por su mayor lejanía, su menor dimensión , su diferencia o, simplemente, su puro y simple desconocimiento.

Con todo y partiendo de esta apreciación, pretendo, expresar en las páginas que siguen, algunas reflexiones sobre un proceso costoso, largo pese a su "juventud" y, al mismo tiempo apasionante: la progresiva consolidación de una profesión que ha ido creciendo, prácticamente desde la nada, hasta un momento como el actual en que su consagración oficial parece al alcance de la mano. De hecho, la entrada en la fase final de audiencia pública del Decreto que va a regular la especialidad de Psicología Clinica dentro del campo sanitario, corona un proceso de algo más de 20 años en el que se ha producido en nuestro país un importante incremento del número y competencias profesionales de los Psicólogos dentro de dicho sistema. Proceso paralelo a un no menos importante reconocimiento de nuestras capacidades y funciones, por parte de gestores, de otros profesionales y, fundamentalmente, de los usuarios de los servicios y de la sociedad en general.

No se trata de cantar victoria, dando por hecho que la regulación legal, a punto de conseguirse, dé por terminado ese proceso a entera satisfacción de nuestra profesión, sino que queda un largo camino por recorrer cuyas dificultades se adivinan fácilmente. Sin embargo, es justo afirmar que estamos en un momento de extraordinario interés, que abre a la Psicología Clínica unas posibilidades de desarrollo que no podemos despreciar ni permitirnos, en nuestro nombre y en de la sociedad española, malograr. De la misma manera que somos colectivamente responsables, en lo bueno y en lo malo, del pasado y del presente, tenemos también una clara responsabilidad ante el futuro.

Por ello y con la pretensión de hacer una pequeña contribución a ese trabajo para el futuro, me parece importante ofrecer algunas ideas al necesario debate que nos oriente en los pasos a seguir. No parece posible, hoy por hoy realizar un análisis exahustivo de la situación, que será preciso abordar en su día con un importante esfuerzo de investigación y de síntesis, aunque, sobre algunos de sus aspectos hay ya contribuciones de interés en no pocas publicaciones recientes, desde diversos ámbitos de la profesión. Lo que hoy pretendo es solamente aportar mi reflexión personal, a partir de mi parcial conocimiento del tema desde la práctica profesional (clínica y de coordinación de servicios), mi trabajo desde la organización colegial y mi participación en el proceso de definición e institucionalización de la especialidad.

Reflexión que centraré en algunos aspectos que me parecen especialmente significativos relacionados con algunos condicionantes del sistema sanitario público en la incorporación al mismo de los Psicólogos Clínicos, con algunas tendencias destacables que caracterizan esa incorporación en las dos últimas decadas y, finalmente sobre algunos riesgos que pudieran estarse generando y que habría que intentar controlar adecuadamente en el futuro.

Como primera introducción al tema y de cara a situarlo mínimamente, parece conveniente explicitar lo que entendemos por Psicología Clínica, ya que es posible (más bien bastante probable) que, cuando hablamos de ella no todos estemos pensando y diciendo lo mismo. Por ello quiero dejar clara la referencia implícita a la definición del COP, reflejada en los diferentes documentos que han servido de base para la creación del programa PIR, o la definición de funciones que se establece en el propio programa de formación de la especialidad ( Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996).

Por otro lado, y entrando ya en las reflexiones personales, creo que no es posible hablar de los psicólogos clínicos en el ámbito de los servicios sanitarios públicos, sin hablar al mismo tiempo del modelo o modelos que sustentan dichos servicios. De hecho, dichos modelos, que reflejan valores sociales sobre la salud y el bienestar de los ciudadanos, definen las prioridades asistenciales y, a través de ellas, aspectos que afectan directamente al número de profesionales, su ubicación dentro del sistema, las técnicas e instrumentos que van a utilizar, etc.

Asímismo, establece las formas de organización de los servicios y su ordenación funcional y jerárquica, a la vez que determina niveles asistenciales y mecanismos de acceso tanto de los profesionales como de la población.

No es de extrañar por ello que la presencia de los Psicólogos Clínicos en los servicios de salud es tanto más importante cuanto mayor es el nivel de desarrollo del sistema sanitario y mejor y más integral el nivel de atención que desde él se presta. Por tanto su número y funciones son, a mi juicio, buenos indicadores para la evaluación de los sistemas de salud, evaluación que la mayoría de las Comunidades Autónomas del Estado Español suspenderían, al menos alguno de los "exámenes parciales".

Un modelo definido por un escaso desarrollo de servicios y con predominio hospitalario, tiende a caracterizarse también por la hegemonía de la atención biomédica y un escaso número de psicólogos clínicos, cuyas funciones son minimizadas u obviadas por el sistema, junto con las de otros profesionales como los Trabajadores Sociales, Terapeutas Ocupacionales, etc.

Por el contrario un modelo de atención basado en los principios de la salud pública y organizado para primar las estructuras comunitarias, permite incorporar con mayor facilidad nuevos profesionales, nuevas tecnologías y nuevos enfoques. Por eso es en el marco del desarrollo de modelos comunitarios y de los procesos de transformación y Reforma que los hacen posibles, que ha tenido lugar una incorporación significativa de Psicólogos clínicos, asumiendo no sólo tareas asistenciales superadoras de su "función testológica", sino también de dirección y gestión de servicios y programas.

En ese marco se desarrollan también sus funciones docentes e investigadoras, así como de apoyo a otros profesionales (de dentro y fuera del sistema), tareas que evidentemente no desempeñan los Psicólogos Clínicos en solitario ni de modo exclusivo, pero que tienen evidentes repercusiones en cambios de funcionamiento de no pocos equipos, o en la introducción de nuevos programas, en Salud Mental y en otros niveles y especialidades del sistema sanitario.

A este respecto, sería incorrecto hablar en estos momentos de un único "modelo sanitario", de distribución homogénea en el conjunto del Estado . Por el contrario, más allá de los principios que recoge la Ley General de Sanidad de 1986, con su reconocimiento del derecho a la protección y el cuidado de la salud de los ciudadanos y su impulso a una reorganización de servicios en la que se recogen los ecos lejanos de la declaración de Alma-Ata , el desarrollo efectivo de los servicios de salud en las diferentes Comunidades Autónomas ha venido presentando notables diferencias. Diferencias que se acentúan en el sector de la atención a la salud mental y han condicionado una evidente disparidad en el número de psicólogos clínicos empleados en el sistema, en la forma de acceso a sus servicios, en los requisitos de formación que se establecen, así como en la estabilidad de su relación laboral, el tipo de funciones que desarrollan y el nivel de autonomía de su trabajo.

Ya en 1973, la OMS constituyó un Grupo de Trabajo sobre el papel del Psicólogo en los servicios de salud mental (OMS,1973), cuyas conclusiones merece la pena releer. En concreto y de forma muy resumida, el informe hacía hincapié en la utilidad del Psicólogo más allá de su tradicional manejo de instrumentos diagnósticos, asumiendo funciones preventivas y asistenciales, educativas, investigadoras y de evaluación . Aun cuando las funciones propuestas parecían invadir campos tradicionalmente reservados a Psiquiatras, Sociólogos y Trabajadores Sociales y se hacían algunas asunciones, no siempre demostrables, sobre su posible papel preventivo sobre factores comunitarios supuestamente determinantes de la patología, el Informe hacía un claro llamamiento a la incorporación de los Psicólogos y su contribución al enriquecimiento de los Equipos asistenciales y a una mejor atención de la población.

Al mismo tiempo se llamaba la atención sobre la escasez de datos, referidos al número y funciones de los Psicólogos, en los distintos servicios nacionales de salud.

Diez años más tarde, de nuevo desde la OMS y en el marco de un estudio sobre las transformaciones de los servicios de salud mental en la región europea (OMS, 1985) se recoge el cambio registrado en la dotación de Psicólogos, así como en sus funciones. En concreto y en relación con éstas últimas el informe manifiesta su creciente implicación en tareas asistenciales y de dirección de servicios, aunque dicha tendencia diste de ser homogénea ni de agotar sus posibilidades en esos campos.

Por último, y tras otros diez años, un Documento interno del mismo Organismo internacional (OMS, 1993) que pretende establecer una guía de tratamientos de eficacia probada, dedica un importante apartado a los "tratamientos psicológicos", oficializando así el avance de nuestra profesión.

Teniendo en cuenta el papel que la OMS ha venido jugando en el establecimiento de políticas, servicios y orientaciones profesionales en los servicios públicos de atención a la salud mental en el mundo, la evolución así resumida cobra un claro valor tanto como indicador de un proceso complejo desarrollado a lo largo de los últimos 25 años, cuanto de apoyo y referencia técnica de cara al futuro. Período de tiempo que muestra a la vez la rapidez objetiva y la lentitud subjetiva de este tipo de procesos.

Y período que coincide además con el que ha necesitado la Psicología en nuestro país para alcanzar un estatus de profesión independiente, reconocida y con una ya importante presencia en los diferentes servicios de salud.

Uno de los estudios antes mencionados (OMS, 1983), es al mismo tiempo una de las pocas fuentes de datos (proviniente de notificaciones oficiales de los distintos países) sobre la evolución cuantitativa de nuestra profesión dentro de los sistemas sanitarios. Así, además de reflejar las importantes, y ya referidas, variaciones entre países en la evolución registrada entre los años 1972-1982, situaba la evolución española desde la tasa de 0,2 Psicólogos por 100.000 habitantes en la primera fecha, a una de 0,8, diez años después. Evolución que es concordante en su tendencia , aunque inferior en la cantidad, con la de la mayoría de los países europeos que pasan desde cifras medias situadas en torno a 1,1 en 1972 hasta otras próximas a 2,3 en 1982.

Aunque no tenemos datos cuantitativos más detallados, que nos permitan entre otras cosas identificar los lugares en que, según el informe referido, trabajaban los 300 Psicólogos oficialmente empleados en 1982, parece razonable pensar (en una de esas "extrapolaciones arriesgadas" a que hacíamos referencia al inicio del artículo) que sus ubicaciones probables se situaban en los Hospitales Psiquiátricos provinciales, los Centros adscritos al AISNA, o, en muy escasa medida en los servicios alternativos de más reciente creación dependientes de algunas de las primeras Diputaciones y Ayuntamientos democráticos, o en algunos de los más "modernos" Hospitales Universitarios. Prácticamente ninguno estaba en servicios dependientes de la Seguridad Social (entonces ya INSALUD), que constituía el núcleo fundamental de la atención sanitaria pública, pero que limitaba la atención en salud mental prácticamente a la arcaica figura de los Neuropsiquiatras de zona.

La decada de los 80 marca sin embargo el inicio del tímido proceso de Reforma Psiquiátrica, que, al amparo del impulso democratizador general y apoyándose en la Ley General de Sanidad y el Documento de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de 1985 (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1985), permitió un proceso modernizador de las estructuras de atención a la salud mental, con avances significativos en sólo algunas de las 17 Comunidades Autónomas. Así en Andalucía, Asturias, Navarra y, parcialmente Madrid (además de algunas experiencias más puntuales), se dieron pasos importantes para superar una asistencia basada en los Hospitales Psiquiátricos y su sustitución por una red de base y orientación comunitaria e integrada ( no siempre sin problemas) en el sistema sanitario general (García , Espino y Lara , 1998).

Procesos que llevaron implícitos un incremento cuantitativo del número de Psicólogos con funciones clínicas, así como una ampliación de sus funciones y de su peso profesional.

En concreto en Andalucía, situación más cercana y por lo tanto mejor conocida, se pasa desde los 38 Psicólogos existentes en los servicios de salud mental de las distintas administraciones públicas en 1984, a los 154 actuales, a la vez que la puesta en marcha de un programa de formación postgraduada permitía la formación de 120 nuevos profesionales antes de la entrada en funcionamiento del programa PIR a nivel estatal (López, 1990). Evolución cuantitativa, que se enmarca para el conjunto del Estado en el paso a 949 en 1991 y 1039 en 1994 (último año para el que se dispone de datos globales del Conjunto de las Comunidades Autónomas, según publicación del Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995), año a partir del cual parece haber un estancamiento cuando no disminuciones en algunas Comunidades Autonómas.

Crecimiento relativo que, por otro lado no refleja el paralelo incremento de las funciones , competencias y peso profesional de los Psicólogos en los servicios de salud mental (COP, 1989). Poco podemos hablar, al ser los datos prácticamente inexistentes, de la incorporación a otros servicios sanitarios, menos visible pero de tendencia creciente y sólo indirectamente reflejada por el incremento de publicaciones y presencia en distintas actividades científicas.

Parece evidente, sin embargo, que hoy no sólo ya no se cuestiona la función del Psicólogo Clínico en el sistema sanitario, sino que cada vez es mayor su presencia en Servicios de Oncología, Neurología, Unidades del Dolor o Centros Pediátricos, por hablar sólo de los lugares más frecuentes. Bien es verdad que aún no está claro si esas funciones las deben realizar desde las Unidades de Salud Mental, si el perfil debe ser el mismo, o si, por el contrario, es preciso abrir otras posibilidades formativas para el futuro.

En todo caso, la presencia de Psicólogos Clínicos en el sistema de salud no está todavía suficientemente planificada ni responde a criterios claros sobre ubicación, dimensionamiento y funciones. De ahí que la variabilidad de situaciones entre las diferentes Comunidades Autónomas y el Ministerio, se traduzca, como señalábamos al principio al hablar de la influencia de los modelos sanitarios, en ubicaciones, demandas y posibilidades funcionales distintas para nuestro colectivo.

La aprobación del Real Decreto que regulará la especialidad nos situará por tanto ante el reto de definir con mayor operatividad funciones, campo de intevención y ubicación dentro del sistema sanitario, con las consiguientes modificaciones a desarrollar en el proceso formativo de los futuros especialistas.

Y en ese marco debemos ser conscientes de que el proceso de desarrollo de la profesión no está exento de dificultades y riesgos, que deberíamos ser capaces de identificar con precisión para intentar modificarlos preventivamente, evitando desarrollos no deseados.

Uno de ellos no es otro que la falta de homogeneidad en la autopercepción de los perfiles profesionales del Psicólogo Clínico, en relación con los diferentes ámbitos de trabajo y territorios en que cada uno se mueve. Olvidar esta heterogeneidad o no abordar en profundidad el debate que de ella se deriva, puede condicionar un desarrollo "descafeinado" de la profesión, o una diversidad de roles que dificulte el reconocimiento de las funciones que nos definen ante los demás.

Otra tendencia que supone también en mi opinión un riesgo considerable, es la referida a las dificultades de integración en el trabajo con lo que podemos denominar "patología pesada" en la atención en Salud Mental. Tendencia detectable ya hoy, y que implica no sólo decisiones de algunos compañeros, sino tambien importantes presiones del entorno, especialmente en ámbitos hospitalarios en los que se acepta bien un "Psicólogo ayudante" pero resulta más difícil entender y aceptar al Psicólogo especialista.

Por último, la propia juventud de la profesión y nuestra aún reciente incorporación (en relación con la historia de la medicina y los Sistemas Sanitarios), da pie en ocasiones a las actitudes de arrogancia que suelen caracterizar a no pocos participantes en procesos de cambio. Aquí, habría que reflexionar sobre el hecho de que asumir nuestro protagonismo no debe implicar autoatribuciones de exclusividad. Por el contrario, parece más razonable y útil para nuestra profesión asumir las riendas de nuestro proceso, a la par que contribuir con otros profesionales a mejorar los servicios sanitarios y los niveles de atención a sus (nuestros) usuarios.

Así, como conclusión general que resume algunas de las reflexiones que he pretendido transmitir, querría destacar que debemos ser conscientes de que la Psicología Clínica es ya una realidad consolidada, superado el estado casí crónico de "movimiento por la especialidad" en que nos hemos movido durante estos años. Y que, en consecuencia, debemos afrontar el futuro como tales especialistas, con seriedad, serenidad y sensatez, sin olvidar las aportaciones que en el desarrollo de nuestro trabajo hemos de hacer a los otros, así como las que de los otros hemos de ser capaces de recibir.

Colegio Oficial de Psicólogos de Andalucía Occidental (1989). El Psicologo Clínico en el Sistema Sanitario. Sevilla.

García, J., Espino, J.A. y Lara, L. Ed. (1988). La Psiquiatría en la España de Fin de Siglo. Madrid: Díaz de Santos.

Instituto Andaluz de Salud Mental.- La Reforma Psiquiátrica en Andalucía. 1984-1990 (1987). Sevilla: Consejería de Salud.

Laviana Cuetos, M. y Bertomeu Raigal, O. (1984). "Psicología y Salud". Apuntes de Psicología, 9-10, 21-28.

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