Papeles del Psicólogo, 1998. Vol. (69).

Juan Carlos Sanz de la Torre

Hospital Psiquiátrico Provincial de Mérida

En este trabajo se lleva a cabo una reflexión sobre los límites y nuevas fronteras de la psicología clínica en España, sobre la base de un modelo integrativo de Salud Mental. Asimismo, se analizan las repercusiones de una posible autorización para la prescripción de psicofármacos por parte de los psicólogos clínicos y sus consecuencias en el plano asistencial. También se discuten los problemas inter e intraprofesionales que la medida podría suscitar. Por último, se señalan las características de una formación especializada que garantizase una correcta utilización de esta técnica terapéutica.

El uso de psicofármacos por parte de los psicólogos clínicos, es un tema que está despertando encendida controversia en la psicología clínica norteamericana durante esta última década (Youngstrom, 1991; Pachman, 1996). En España, el interés despertado por este tópico es relativamente menor. No obstante, en los últimos años se aprecia un progresivo incremento de atención por este tema, que se ha concretado en la ejecución de diversas acciones, como la organización de cursos de psicofarmacología para psicólogos por diversas entidades públicas y privadas, también en algunas reuniones y congresos profesionales se han abordado estos problemas y existe alguna publicación al respecto (Sanz, 1992). En el momento actual, en que se están tratando aspectos de sumo interés para el ejercicio de la psicología clínica, incluido su Decreto de especialidad, consideramos adecuado presentar algunas reflexiones sobre los pros y contras de autorizar la prescripción de tratamientos psicofarmacológicos por parte del psicólogo clínico y sus posibles repercusiones a nivel inter e intra profesionales.

La psicología clínica ha evolucionado en función de una dinámica interactiva entre el objeto de su conocimiento y método, en retroalimentación con los resultados que la praxis clínica cotidiana nos aporta. Esta praxis, está a su vez condicionada por diversos factores de distinta naturaleza: biológicos, psicológicos, sociales, que determinan sus necesidades y éste es un proceso en continuo cambio. De este modo, nuestra actividad profesional tiende a mutar en función de las demandas de un ámbito ecológico en continuo proceso evolutivo. Al igual que en su día se superaron concepciones dualistas tipo "mente-cuerpo" en el abordaje científico de la psicología, el progreso experimentado por las neurociencias durante esta última década, hace conveniente prestar una mayor atención al substrato neurobiológico de la conducta y esto tiene también sus consecuencias sobre la práctica clínica. Por otra parte, las intervenciones en la dimensión física del paciente practicadas por psicólogos, son una realidad en el momento presente, recordemos los tratamientos mediante biofeed-back, detectores de humedad para el control de la enuresis, terapias bioenergéticas, masaje terapéutico, etc. Sobre la base de esta perspectiva, los tratamientos psicofarmacológicos pueden considerarse como una lógica extensión del armamentorium terapéutico de la psicología (Barron, 1989).

Quizás la cuestión más importante a dilucidar sobre este tema reside en la pregunta: ¿qué beneficios o perjuicios supondría para la población, el hecho de que los psicólogos clínicos pudieran prescribir psicofármacos? Ante esta decisión, aparecen como es obvio factores a favor y en contra. Si bien, existen hoy en día tratamientos psicoterapeúticos sumamente efectivos para gran parte de los trastornos mentales, el empleo coadyuvante de psicofármacos resulta muy útil en algunos casos, especialmente en la enfermedad mental severa y en algunas entidades patológicas. Asimismo, si el profesional no está legalmente autorizado para prescribir psicofármacos, también se ve privado de autoridad para poder retirárselos al paciente en caso de que los considere innecesarios e incluso nocivos (Fox, 1988).

También se ha señalado, que existe hoy en día un abuso en el consumo de medicaciones psicotrópicas y se ha insistido sobre los efectos secundarios colaterales negativos de estos fármacos para la salud. En este sentido, no creemos que la autorización de prescripción a los psicólogos clínicos vaya a aumentar necesariamente el consumo indiscriminado de estas sustancias en la población, pues el uso abusivo viene motivado por otros factores distintos al número de profesionales autorizados a prescribir. En cuanto al peligro potencial de estos tratamientos farmacológicos, es evidente que al igual que ocurre con la psicoterapia o con cualquier tipo de tratamiento, existen riesgos asociados, pero cuando las ventajas superan a estos riesgos, no existe razón para no aplicarlos de forma adecuada y racional. En este sentido, una completa formación y control profesional son elementos primordiales para asumirlos razonablemente.

De lo anteriormente expuesto surge otra cuestión: aceptando la conveniencia de aplicar tratamiento psicofarmacológico a ciertos pacientes, ¿no basta con los médicos para prescribir, por qué también autorizar a los psicólogos? Ante esta pregunta, emergen dos contestaciones: en primer lugar, hay que tener en cuenta que no todos los psicólogos desarrollan su trabajo junto a especialistas en psiquiatría, teniendo que derivar a sus pacientes para que reciban tratamiento psicofarmacológico, con la consiguiente pérdida de tiempo, sufrimiento y peligro para el enfermo. Pero sobre todo, existe una segunda razón más contundente: el significado simbólico de la medicación y su implicación en las relaciones transferenciales entre pacientes y terapeutas (Pachman, 1996). Cuando el psicólogo deriva a su paciente al psiquiatra para que le prescriba tratamiento psicofarmacológico, se produce una externalización del "locus de control" por la atribución de causalidad en el efecto terapéutico del fármaco que da lugar, en el mejor de los casos a una cierta ambivalencia entre el psicoterapeuta y el farmacoterapeuta. Además de lo expuesto, la prohibición de prescripción somete al psicólogo a un papel de dependencia con relación al médico, pues si éste último no comparte su opinión sobre la terapéutica de elección, puede obstruir el tratamiento y poner en cuestión el vínculo terapéutico.

Por otra parte, la autorización limitada para la prescripción específica de fármacos en su campo de actuación, es una experiencia que funciona adecuadamente en muchos países con otros profesionales de la salud no médicos, como es el caso de ópticos, odontólogos, podólogos, enfermeros, etc. De modo que en el caso de los psicólogos, se trataría simplemente de extender esta experiencia.

CONFLICTOS INTER E INTRAPROFESIONALES

La posibilidad de que los psicólogos clínicos puedan prescribir psicofármacos, como todo cambio, es esperable que suscite importantes "resistencias" dentro del propio colectivo profesional y en algunos miembros del colectivo médico (Fox, 1989).

En el primer caso, la prescripción puede ser vivenciada como una amenaza a su identidad profesional, con pérdida de sus raíces y el peligro de convertirse en una especie de "mini-psiquiatras". A juicio del autor, la posibilidad de prescripción, no tiene por qué implicar necesariamente una crisis epistemológica en una ciencia suficientemente madura como ya es la psicología, ni mucho menos una adscripción al modelo médico tradicional (Jansen, 1988). Es cierto que existe el peligro de sucumbir a una práctica supuestamente más cómoda y económicamente lucrativa, focalizada en la dispensación de psicofármacos, en detrimento de las intervenciones psicológicas tradicionales, pero la limitación de la libertad de elección, no parece ser la solución idónea para este problema. Pensamos que la formación, responsabilidad profesional y estricta observancia de un código deontológico actualizado al respecto, son la mejor garantía. La incorporación de la psicofarmacología al arsenal terapéutico del psicólogo, puede constituir en cambio, un elemento enriquecedor para una praxis integradora sobre la base de un modelo de Salud Mental de índole multimodal acorde con los actuales planteamientos.

También se ha expuesto, que la autorización para prescribir psicofármacos, implicaría una importante ampliación del nivel de riesgo, con el consiguiente aumento en las pólizas de responsabilidad civil para el ejercicio profesional de la psicología clínica (DeNelsky, 1996). El aumento en el grado de asunción de responsabilidad lleva inevitablemente implícito un incremento proporcional en el nivel de riesgo y éste es el precio a pagar en cualquier proceso de desarrollo y crecimiento, tanto en el ámbito personal como profesional. No obstante, quedaría siempre el recurso de no prescribir a quien no estuviera dispuesto a asumirlo.

Otro posible argumento a considerar en contra de la prescripción de psicofármacos por los psicólogos, viene dado por la esperable oposición de un amplio sector del colectivo médico y especialmente de los psiquiatras. En nuestra opinión, tales argumentos carecen de consistencia científica y tan sólo podrían fundamentarse en intereses de tipo económico y posiciones corporativistas monopolizadoras. Si bien es cierto, que estas luchas implicarían un considerable coste de recursos que hay que sopesar. No obstante, resulta incoherente la idea de que sea otro colectivo profesional el que marque las directrices de su evolución al de los profesionales de la psicología.

La incorporación de los tratamientos psicofarmacológicos a la práctica de la psicología clínica, no puede hacerse de un modo imprudente e improvisado. Lógicamente, hay que instaurar previamente unas vías de formación que preparen a los psicólogos de forma satisfactoria en materias neurobiológicas, psicofarmacológicas, efectos secundarios, etc., de modo que la correcta utilización de estos fármacos psicoactivos quede garantizada. En este aspecto, existen posiciones diversas: desde las que proponen un entrenamiento relativamente breve añadido al curriculum existente (DeLeon y Wiggins, 1996), hasta las ubicadas en el extremo opuesto, que consideran necesario que el psicólogo clínico consuma una gran parte del tiempo de su formación en esta materia, con lo que descuidaría probablemente otros aspectos fundamentales de su entrenamiento específico (DeNelsky, 1996).

El informe elaborado por la "Task Force on psychopharmacology" de la Asociación Americana de Psicología (APA) en 1992, revisado más recientemente por Lorion (1996), reconoce la conveniencia de desarrollar un programa de formación para los psicólogos clínicos, encaminado al entrenamiento para el manejo de psicofármacos. A tal efecto, proponen tres niveles: nivel 1 de formación básica en psicofarmacología, de tipo teórico que incluye el conocimiento de las bases biológicas de la neuropsicofarmacología, neurobiología del sistema nervioso y mecanismos celulares y subcelulares por los que estos fármacos afectan a los sistemas de neurotransmisión. Un segundo foco del entrenamiento involucra el conocimiento profundo de las medicaciones habitualmente empleadas para tratar los trastornos mentales, incluyendo tanto su uso en el tratamiento como su abuso. El nivel 2, de práctica en colaboración con el médico, iría encaminado a desarrollar las habilidades necesarias para el manejo de la medicación y sus efectos, de modo monitorizado y supervisado. El nivel 3 incluiría la autorización restringida para la prescripción de psicofármacos de acuerdo con la legislación profesional y estatal elaborada a tal efecto. En el informe se detalla, que es improbable conseguir un adecuado desarrollo de estas competencias en menos de dos años, con una dedicación de tiempo total. Asimismo, se exigiría una experiencia clínica adicional supervisada en la ejecución de decisiones para el empleo de la medicación. También hace hincapié en considerar cuidadosamente los criterios de selección, focalizados en aquellos psicólogos con la base necesaria de conocimientos en ciencias neuroconductuales.

Otros programas de formación en psicofarmacología para psicólogos a nivel postdoctoral en los EEUU, han sido recopilados por Sammons (1996): desde 1991 el Departamento de Defensa de los EEUU. viene ofreciendo un programa de formación postdoctoral en psicofarmacología para psicólogos en activo en las fuerzas armadas. La totalidad del curriculum contiene 750 horas teóricas, laboratorio y experiencia práctica, seguido por un año de experiencia clínica supervisada en psicofarmacología. En 1994, el Comité para el Desarrollo de la Práctica Profesional, bajo los auspicios de la Asociación Americana de Psicología (APA), elaboró un programa de formación basado en cinco materias troncales: neurociencias, farmacología y psicofarmacología, fisiopatología, diagnóstico físico y de laboratorio y farmacoterapia. Estas materias requerirían entre 395 y 570 horas de instrucción, seguidas de un "practicum" intensivo de un año de duración.

Desde nuestro punto de vista, la formación en psicofarmacología debería realizarse a un nivel de post-graduado, incorporada en los planes formativos de especialización en psicología clínica y selectiva para aquellos profesionales que aspirasen voluntariamente a obtener su certificación. Es importante resaltar la extrema importancia de que el programa de entrenamiento sea completo y riguroso, pues lo que está en juego en definitiva es la salud de la población y cualquier incremento de los riesgos por disminución en el nivel de formación resultaría inaceptable.

Barron, J. (1989). Prescription Rights: Pro and Con. Should psychologist seek the same responsabilities as psychiatrists?. The Psychoterapy Bulletin, 24: 22-24.

DeLeon, PH. and Wiggins, JG. (1996). Prescription Privileges for Psychologists. American Psychologist, 51: 225-229.

DeNelsky, GY. (1996). The Case Against Prescription Privileges for Psychologist. American Psychologist, 51: 207-212.

Fox, R. (1988). Prescription Privileges: Their Implications for the Practice of Psychology. Psychoterapy, 25: 501-507.

Fox, R. (1989). Some Practical and Legal Objetions to Prescription Privileges for Psychologist. Psychoterapy in Private Practice. 6, 23-30.

Jansen, M. and Barron, J. (1988). Introduction and Overview: Psychologist' Use of Physical Interventions. Psychoterapy, 25: 487-491.

Lorion, RP. (1996). Applying Our Medicine to the Psychopharmacology Debate. American Psychologist, 51: 219-224.

Pachman, JS. (1996). The Draw of a Revolution in Mental Health. American Psychologist, 51, 213-215.

Sammons, MT., Sexton, JL. And Meredith, JM. (1996). Basic Science Training in Psychopharmacology. American Psychologist, 51, 230-234.

Sanz, JC. y Pérez, M. (1992). La prescripción de tratamientos psicofarmacológicos por parte del psicólogo clínico. Clínica y Salud 3 (2), 195-197.

Youngstrom, N. (1991). Membership poll supports prescribing. APA Monitor, 22, 20.