Papeles del Psicólogo, 1985. Vol. (20).

AMADO BENITO, MIGUEL COSTA y ERNESTO LÓPEZ.

El momento actual es un período de crisis en el que se debate, en el terreno teórico y empírico, político y económico, viejos y nuevos esquemas y modelos en el sistema sanitario de nuestro país. Mucho nos tememos, sin embargo, que la actual política del Gobierno del PSOE está sintonizando con los viejos esquemas de cómo atender las necesidades de salud de nuestra pueblo.

El objetivo de esta colaboración es describir este proceso, así como el lugar y papel que tiene o podría tener la psicología en él. En primer lugar, caracterizaremos muy sucintamente los modelos sanitarios en litigio, que tratan de implantarse por distintas fuerzas sociales y políticas. En segundo lugar, enfatizar la presencia de la Psicología como una ciencia de la salud y, finalmente, reflexionar sobre la expectativas y posibilidades de integración de la Psicología y de los psicólogos que la futura reforma sanitaria ofrece.

El actual sistema sanitario se muestra incapaz de resolver los problemas de salud que surgen en una comunidad. Las esperanzas depositadas en los servicios médicos en los años 50 han ido dando paso a una decepción creciente por la dudosa rentabilidad que para la salud tienen muchas de sus prestaciones. Son varias las razones, y todas de importancia, que nos llevan a cuestionar el actual sistema de servicios de cuidado de la salud. Algunas de ellas las señalamos a continuación:

País......... % del PIB

USA........ 0,01

GRAN BRETAÑA....... 0,72

HOLANDA....... 0,66

ESPAÑA....... 1,15

Cuadro 1. Fuente: CC. OO.

El resultado de todo ésto, amén del dispendio vía interconsultas y repetición de exploraciones innecesarias, consumo directo de fármacos-placebo, es el desarrollo de procesos de entronización de problemas y por tanto, el deterioro de la salud. Existe una nueva configuración de la morbimortalidad que demanda servicios especializados propios de la Ciencia del Comportamiento, y sin embargo se recurre al fármaco de modo indiscriminado para tratar problemas de conducta infantil, enuresis, problemas familiares y de pareja, disfunciones sexuales,...

En suma, el actual sistema sanitario se muestra incapaz de hacer frente a los problemas de salud para los que, al menos teóricamente, han sido diseñados (ver cuadro 2). Los indicadores tradicionales están estabilizados y aparecen problemas de salud con carácter epidémico (cáncer, enfermedades cardiovasculares, accidentes de tráfico) que tampoco resuelve, puesto que para ello se necesitaría abandonar la concepción biológica, individual y médico-céntrica en torno a la cual se organizan y planifican en la actualidad los servicios de salud. Esta concepción contribuye a despolitizar lo que en su origen son las razones políticas fundamentales de la enfermedad: la pobreza y la desnutrición, el estrés y la agresión del ambiente, las barreras para acceder a los bienes y recursos de la comunidad y de cuidado de la salud, la ausencia de redes de apoyo social, la disminución de la capacidad de control y poder social.

Esta situación obliga a pensar y desarrollar nuevos modelos conceptuales que implican formas distintas de planificación, gestión e implantación de los servicios, de salud. Modelos basados en el trabajo en equipo, en la acción intersectorial que vincula el trabajo técnico-profesional con los distintos sectores de la producción y de los servicios; la universalización e integración de los servicios de salud, la gratuidad de los servicios, la descentralización y, por tanto, la participación activa de los usuarios. El origen de esta concepción arranca de las experiencias sanitarias de los países socialistas y de la Conferencia de Atención Primaria de Salud de Alma Ata (1978), en la que se plantea la necesidad de realizar una atención integral en estrecho contacto con la comunidad, y su base sea no el Hospital sino el Centro de Salud.

La vertebración de un modelo de estas características en nuestro país se ha definido en la propuesta de creación del Servicio Nacional de la Salud por el que han venido trabajando las fuerzas sociales y políticas de izquierda y progresistas de nuestro país (Espasa, 1975; Acarín, 1976, 1977; Primeras Jornadas Sanitarias del PCE, 1978; Segundas Jornadas de Salud del PCE, 1983; de Miguel, 1979; Jornadas Sanitarias del PSOE, 1980). En honor a la verdad hay que decir que han sido los partidos de izquierda y, en lo fundamental, el PCE quienes más han profundizado en la vertebración y diseño de un modelo sanitario centrado en la salud. Por el contrario, las fuerzas sociales que más obstinadamente han venido haciendo oposición a cualquier intento de transformación del sistema provienen de la Organización Médica Colegial y fuerzas sociales y políticas afines. La decantación de unos y otros, bien por la permanencia y estabilización del sistema, bien por su cambio y reforma, obliga a plantearse el interrogante: ¿A quién beneficia el actual Sistema de Servicios de Cuidado de la Salud?.

Las fuerzas políticas de izquierda durante muchos años en la clandestinidad no tuvieron ocasiones de llevar a efecto sus proyectos de política sanitaria. La primera oportunidad aparecerá con las elecciones municipales del año 1979 con la constitución de los primeros Ayuntamientos Democráticos después de la Guerra Civil. De la mano de ellos comienzan a introducirse cambios sustanciales en los asuntos públicos de la vida municipal. Uno de estos cambios fue la creación de los Centros Municipales de Salud (CMS) y, en particular, la creación de los Centros de Promoción de la Salud (CPS) en el Ayuntamiento de Madrid. Estos, con un carácter marcadamente interdisciplinario y con el fin de ir reconvirtiendo los limitados recursos de que disponía la sanidad municipal en futuros soportes de lo que podrían ser los Centros de Atención Primaria de Salud, se constituyeron en pioneros de un proceso que de llegar a su fin significaría un cambio radical en el modelo sanitario.

Los CPS se esfuerzan desde el principio por vincularse a la comunidad a través de los consejos de Salud de las Juntas Municipales de Distrito; por vincular el trabajo en equipo, por dar cabida en los equipos de salud a otros profesionales que no sean médicos -2 psicólogos en cada equipo-; por atender necesidades de salud de la población completamente olvidados por la Administración Central, por ejemplo: Planificación Familiar y Servicios Psicológicas y psiquiátricos. Todo ello hace de los CPS una experiencia atractiva, innovadora y formadora de futuros cuadros de profesionales que tendrán responsabilidad de gestión sanitaria en algunos entes autonómicos y organismos del INSALUD durante el gobierno del PSOE.

Así las cosas, las elecciones legislativas de octubre de 1982 y el triunfo socialista abrieron expectativas inusitadas en el proceso de vertebración del Servicio Nacional de la Salud. Por fin las fuerzas políticas dominantes en la Administración Local, Autonómica y Central coincidían, al menos teóricamente, en un proyecto común: crear un único Servicio Nacional de la Salud, gratuito, basado en la Atención Primaria, interdisciplinario,... Paradójicamente este hecho político coincide también con el hundimiento electoral de una de las fuerzas políticas que más decididamente habían venido luchando por el Servicio Nacional de la Salud (S.N.S.): el PCE.

El PSOE como partido del gobierno tenía, y así había asumido electoralmente, una gran tarea pendiente: desarrollar un modelo de salud del que habían sido celular germinales las experiencias municipales. Grandes expectativas se abrían también a los psicólogos y a la Psicología como Servicio Público. Por fin estos servicios iban a ser accesibles a la gran mayoría de la población en aras de una atención integral, más humanizada y efectiva. Como veremos más adelante, y cualquier lector de este trabajo habrá comprobado, estas expectativas fueron, y están siendo, sobradamente defraudadas.

La marginación de la Psicología como una ciencia más de la salud ha sido una característica de los modelos sanitarios tradicionales. Y, aún existen fuerzas sociales en nuestro sistema sanitario que se oponen a su integración y a rentabilizar los recursos teóricos y empíricos que la Psicología ofrece. Signo este, por otra parte, de que el actual sistema sanitario sigue anclado en viejas concepciones que reclaman ser cambiadas.

El nuevo modelo de sistema sanitario, por racional, demanda los niveles de explicación e intervención específicos que la Psicología aporta. En palabras de Bayés (1982) "la inserción de la Psicología conductual en el campo de la salud constituye un signo de los tiempos". Continua este autor, "en efecto, de acuerdo con un informe reciente, dado a conocer por la revista norteamericana Healthy people, 7 de las 10 principales causas de muerte se encuentran determinadas, en gran parte, por factores conductuales. Y -añadimos nosotros- la etiología, el curso y la prognosis de la mayoría de las enfermedades, si no todas se encuentran también probablemente afectadas en alguna medida por variables psicológicas" (Bayés, 1982, pág. 9).

No es nuestra intención detenernos a justificar la presencia de la Psicología en el sistema de servicios de cuidado de la salud por estar sobradamente desarrollado en otros trabajos (Bayés, 1979; Bayés, 1981; Bayés, 1983; Costa y López, 1983; I Congreso del Colegio Oficial de Psicólogos, 1984). Tan sólo queremos enfatizar el papel que la Psicología ha detener en el cambio del sistema.

Un sistema sanitario con recursos humanos entrenados en lo fundamental para intervenciones exclusivamente clínicas y para tratar enfermedades necesitan ser reconvertidos -que no expulsados al desempleo-. Y la Psicología, junto a las adecuadas medidas económicas, políticas y legislativas, será sin duda un componente necesario para el cambio.

Como ya dijimos en otra parte (Costa y López, en prensa), las diferentes áreas profesionales (medicina, enfermería, asistencia social...) que intervienen en el campo de la salud demuestran una insuficiencia epistemológica en sus fuentes básicas: Fisiología, Biología, Sociología; para aplicar su tecnología de modo adecuado. Generalmente estas profesiones tienen asignado un trabajo relativo a las condiciones en que el hombre vive y se comporta. Es decir, el comportamiento media decisivamente la intervención de las profesiones de la salud. Sus acciones implican interactuar con personas, y sus objetivos profesionales, que el encargo social les demanda, van a depender de cómo este comportamiento se produzca. Lógicamente esto obliga a buscar otros soportes explicativos que tengan en cuenta la variable psicológica o comportamental a fin de que estas profesiones que ejercen en el campo de la salud tengan éxito en sus cometidos.

Los retos a los que se exponen los recursos humanos del sistema sanitario tradicional son:

1º. Cambiar su estilo de intervención. Un estilo de espera, propio de intervenciones clínico-individuales se contempla inadecuado para la prevención y la Educación para la Salud, objetivos que se demandan en el nuevo modelo. Son muchos los inconvenientes que se derivan de persistir en este tipo de intervenciones. Algunos, entre otros, son:

Mucho nos tomemos que el perfil profesional característico de las Unidades Básicas de Salud -en donde no se contempla la presencia de la Ciencia del Comportamiento- sea insuficiente para obviar un peligro que, de hecho, ya se está dando: el de convertirse en unos mini-ambulatorios con unos profesionales "encerrados" por la presión asistencial.

2º. Optimizar su rendimiento. Sabido es que gran parte de los servicios sanitarios tradicionales fracasan en que los usuarios lleven a efecto muchas de sus prescripciones y, lo que es más difícil aún, de que adopten prácticas de vida (alimentación, ejercicio, higiene, etcétera) saludables. En efecto, el objetivo fundamental de proteger y promocionar la salud de los ciudadanos lleva necesariamente implícito un cambio de conducta. Pero ¿con qué recursos teóricos, metodológicos y técnicos si el sistema no garantiza la presencia de la Y como Ciencia específica del Comportamiento? ¿Cómo se va a facilitar la acción educativa -objetivo prioritario del nuevo modelo- de los servicios de salud si no se garantiza la presencia de recursos humanos expertos -psicólogos- en el aprendizaje y cambio de conductas, en la investigación y evaluación de Programas de Salud, en el Desarrolla Organizacional y Comunitario?

Es necesario adoptar estilos de intervención en los que se facilite el trabajo con la comunidad, se desarrollen procesos de investigación epidemiológica y de evaluación de los servicios y programas, se enfatice la Educación para la Salud... Pero a condición de que se racionalice el sistema e incorpore las aportaciones de una Ciencia de la Salud como la Psicología.

Como ya dijimos en la primera parte de este trabajo, octubre de 1982 fue una fecha histórica que infundió optimismo incluso al sector de los psicólogos. El programa electoral del partido mayoritariamente elegido por el pueblo para formar Gobierno, prometía una verdadera reforma sanitaria. Para ello era necesario desarrollar varias leyes básicas: la del consumidor; la de sanidad; la del medicamento y la de sanidad alimentaría. A los psicólogos nos interesaba muy especialmente la Ley General de Sanidad y estuvimos atentos desde el primer momento a cualquier iniciativa que se produjese en este campo. El ministro de Sanidad, el economista Ernesto Lluch, nos sorprendía gratamente en sus primeras declaraciones, hablando de un modelo sanitario basado en un concepto positivo de salud, cuyo objetivo principal sería el fomento de la salud, y lo asistencial se complementaría con los servicios de prevención de la enfermedad, la rehabilitación y la reinserción social. Esta nueva concepción de los servicios sanitarios reflejaba teóricamente una cierta preocupación institucional y política por superar los modelos viejos y anacrónicos de entender los cuidados de salud, y abría, por otro lado, las puertas a ciencias y sectores profesionales hasta este momento marginados. En concreto, la Psicología y los psicólogos vieron una gran oportunidad para ser "aceptados oficialmente en sociedad".

El Colegio Oficial de Psicólogos quiso colaborar con el responsable del área de sanidad y le envió, siguiendo las concepciones que en relación con la salud mental defiende y difunde la OMS, un informe que entre otras cosas decía: "...la atención a la salud mental se desarrolla mediante el reconocimiento de los componentes psicológicos en los distintos niveles sanitarios del Servicio Nacional de la Salud" (informe del Colegio, 1983). El informe iba más allá e incluso enumeraba posibles funciones de los psicólogos, tareas concretas que podrían realizar, formas de integración y financiación de estos trabajadores, metodología de trabajo... Por darle, le dio hasta "pistas" de cómo racionalizar los recursos destinados en aquellos momentos a la salud mental.

Sin embargo, pronto empiezan las contradicciones entre lo que se dice y lo que se hace. La primera, y muy significativa, es la constitución de una comisión Ministerial par la reforma de la psiquiatría, como paso previo par integrar la salud mental en el SNS. No sólo se cae en la paradoja de hablar de "salud mental" desde una concepción positiva e integral de lo que es la salud, sino que reduce solamente a la psiquiatría. En el artículo "Atención Primaria de salud", publicado en Papeles del Colegio, los autores, miembros de la Secretaría Permanente de la comisión arriba citada, inspirada en la filosofía de la Atención Primaria, hacen una defensa clara y contundente de la importancia y necesidad de los equipos de salud mental comunitarios y de los equipos de salud mental hospitalarios; diseñan un modelo de integración y funcionamiento-" modelo puente"- de tales equipos dentro de los servicios de salud, y aconsejan que el futuro borrador de la Ley General de sanidad debería tener en cuenta estos planteamientos. Estos consejos, con los que no entramos a polemizar por no ser el objetivo de este trabajo, no parece que hayan tenido mucho poder de convicción, puesto que los distintos proyectos, anteproyectos y borradores, conocidos y por conocer -presumimos-, de la futura Ley General de sanidad, pasan como por "ascuas" en lo que respecta a la incorporación de los recursos teóricos, empíricos y humanos que una ciencia de la Salud como la Psicología, aporta.

Pero nuestra crítica no se reduce sólo a la insuficiencia legislativa que vulnera los principios de universalidad y gratuidad, sino, y sobre todo, a la política sanitaria que en la realidad viene haciendo el gobierno del PSOE. Una política que entra en contradicción no solo con el modelo sanitario nuevo al que venimos aludiendo, sino también con aspectos progresivos ya existentes en el tradicional sistema de servicios de cuidado de la salud. Y ello lo argumentamos por las siguientes razones:

1º. El énfasis continúa centrado en el hospital, propio de los sistemas sanitarios tradicionales (médico-céntricos). Los 971.581 millones de pesetas de los Presupuestos Generales del INSALUD para 1 985 son un claro exponente de esta filosofía (ver cuadro nº 3).

Atención Primaria ....19,54%

Atención Hospitalaria ....40,62%

conciertos ....18,80%

Administración ....3,13%

Investigación y Docencia ....1,58%

Cuadro nº 3. Fuente: CC.OO.

Llama la atención el exiguo porcentaje dedicado a la Atención Primaria, si es que merece esta denominación la red de ambulatorios y dispensarios de la Seguridad Social, cuando, a nivel de declaraciones, la consideran muy importante. Por otra parte, el 1,58% dedicado a la "investigación y Docencia" es radicalmente contradictorio con los objetivos de cambio del sistema. Como dijimos más arriba los recursos humanos del sistema tradicional necesitan reconvertirse. Estos han de aprender habilidades de investigación epidemiológica, tecnológica, de Educación para la Salud y de trabajo comunitario; y sin embargo, aún no se ha, establecido un Plan de Reciclaje de todos estos recursos humanos en la temática y exigencia de la Salud Pública. Las Unidades Básicas de Salud se están convirtiendo en unos mini-ambulatorios con todos los defectos que los caracteriza por no haber planificado la "reforma" de sus recursos humanos y no haber diseñado el perfil profesional adecuado de los mismos. Llamamos una vez más la atención sobre la importancia que la Psicología tiene en esta deseada reforma. Paradójicamente, a los psicólogos se les excluye, en la práctica, del Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social (CC.OO., 1984). Por otra parte, sorprende que los capítulos del INSALUD dedicados a "Medicina Preventiva y Social", "investigación", "Docencia" e "inversiones" no se liquiden al 100% de lo presupuestado cuando, en lo que respecta a los "Conciertos con Instituciones privadas" y "Recetas Médicas" superan ampliamente las cantidades presupuestadas. (CC.00., 1985).

2.º Incapacidad política de integrar en una sola red pública los diferentes servicios sanitarios.

Después de casi tres años de gobierno socialista en la Administración Local, Autonómica y Central no se han dado pasos tendentes a articular las diferentes redes sanitarias. El sistema sanitario en su globalidad continúa ofreciendo una imagen de caos, descoordinación, con duplicidad de servicios y acciones dé salud ineficaces. Es más, la Planificación que de hecho se viene haciendo entra en contradicción con el carácter integral que se pretende teóricamente. Prueba de ello es la creación de los distintos centros especializados de base: Centros de Planificación y Orientación Familiar, Centros de Salud Mental..., que viene a complejizar aún más el referido "archipiélago sanitario". Puede darse el caso de que una misma familia si desea que le vean un hijo enfermo haya de ir a un centro determinado, si desea que le aconsejen y prescriban un método anticonceptivo a otro, y si desea que les vean "la cabeza" -permítasenos la ironía- a otro. Algunos gestores salen al paso de esta crítica argumentando que cuando se disponga de una ley de Sanidad todos estos centros dispersos podrán reunificarse por decreto. Mucho nos tememos que cuando no se planifica de modo coherente con los objetivos de salud integral, las redes de servicios creadas como las que hemos aludido lleguen a "cristalizar" definitivamente y sea imposible acceder a la deseada integralidad a la que, teóricamente, se alude.

Se camina también en sentido divergente de lo que debe ser un sistema sanitario integral cuando se pretende desarrollar una red específica de Centros de Salud Mental Comunitaria para acometer la Reforma Psiquiátrica. Esta será una permanente declaración de principios e intenciones mientras no se den pasos decididos en el desarrollo de la Atención Primaria y, por tanto, en la reforma de los dispensarios y ambulatorios del INSALUD. Es en este punto precisamente el lugar en donde, con acciones adecuadas, se puede intervenir muy tempranamente en la cadena de causalidad de los problemas de salud y prevenirlos; o, de no hacerlo, se puede facilitar los procesos de cronificación y desbordar la oferta de los servicios de hospitalización. La experiencia de los CPS, como Centros de Salud integrales -sin apellidos- debería ser un punto de referencia obligado en esta deseada reforma, por la calidad de sus servicios y por el training de sus equipos en el desarrollo e implantación de Programas de Salud comunitarios.

3º. El abandono de la Reforma y/o cambio del Sistema Sanitario como objetivo político. Para constatar este aserto basta observar la distribución de los Presupuestos Generales del Estado. En estos se observa que el capítulo dedicado a Sanidad disminuye más de un 6%. Paradójicamente, con un Gobierno socialista el presupuesto de Defensa crece más de un 10%. Como sostienen Acarín y Mirada (1985) "hacer la reforma significa aumentar -al menos en un primer momento- el presupuesto sanitario" y -nosotros decimos- en vista de los datos, que el Gobierno del PSOE ha renunciado a hacer la reforma y, en cambio, ha optado por potenciar la industria militar. El mejor método de comprobar la veracidad de las declaraciones políticas y/o electorales es contrastarlas con la Política de Presupuestos, es decir, con los recursos que planifican para llevar a efecto lo que prometen.

Esta restricción extrema del gasto sanitario puede generar -y de hecho así viene ocurriendo- un proceso de deterioro de la red asistencial pública. Un aumento del nivel de cobertura de la población (ver figura 1) ha de implicar necesariamente un aumento en el gasto por persona en prestaciones sanitarias, a no ser que las medidas racionalizadoras hayan sido de tal envergadura que ocasione una reducción en los costes. Como éste no es el caso, el gasto sanitario ha de aumentar si no se desea deteriorar la ya maltrecha sanidad pública. Sin embargo, el gasto por persona en prestaciones sanitarias se ha reducido considerablemente (ver figura 2 y cuadro 5).

A la luz de los datos parece que se opta decididamente no sólo por no hacer la reforma, sino por vulnerar aspectos progresivos que se habían conquistado en nuestra país: las propuestas del Gobierno sobre la reforma de la Seguridad Social no son muy respetuosas con todos los derechos adquiridos o conquistados por el movimiento obrero en lo que respecta a la jubilación ("El País", 17-III-85).

1981.... 31.656.000...... 20.691

1982.... 32.527.000...... 20.580

1983.... 33.280.000...... 19.840

1984.... 35.895.000...... 17.651

1985.... 36.670.000...... 15.350

La política de recortes presupuestarios en capítulos de necesidad social también se deja sentir en la Administración Local: los nuevos CPS de reciente creación se abren no con dos psicólogos, sino con uno, y con otras carencias de recursos.

4º. La marginación de la comunidad. Recordemos que la Ley de Régimen Local no reconoce el papel protagonista que los Ayuntamientos han de tener en la Atención Primaria de Salud; y que los proyectos conocidos de Ley General de Sanidad no dan ningún protagonismo activo a los ciudadano en la planificación y gestión de los servicios de salud.

Así, y en resumen, a dos años y pico de aquellos momentos de euforia sentimental, al menos en lo que a los psicólogos nos afecta, si somos capaces de poner en marcha el "recuerdo histórico", tendremos extrañas e inquietantes sensaciones. La primera de carencia de algo. algo tan importante como la Ley General de Sanidad, la cual, como decía el ya dimitido Pedro Sabando, no es suficiente para la reforma sanitaria, pero sin ella es imposible. La segunda, de decepción. hay indicios más que sospechosos, al menos por lo que conocemos de los distintos proyectos de borrador de Ley General de Sanidad, que la futura Ley, si sale en esta legislatura, va a producir lamentos sobre "la nueva ocasión perdida", para que los psicólogos tuviesen un estatus específico como profesionales de la salud. De lo que conocemos, no encontramos ni una sola referencia explícita a los psicólogos, la Psicología o las variables psicológicas. Y parece que queda claro en el Capítulo IV, de la Salud Mental, Art. 37, que los cuidados y servicios de "salud mental" son competencia exclusiva del psiquiatra. ¡Para este viaje no se necesitan alforjas! ¿Dónde ha sido marginada la tesis, tantas veces pregonada, de que la asistencia a los problemas de salud debía de ser multidisciplinaria, con implicación en ella de psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales...? ¿Dónde están reflejados aquellos presupuestos de formación de equipos de salud mental comunitaria y hospitalaria? ¿Qué valor se ha dado al sugerente informe del Colegio Oficial de Psicólogos? ¿Quién evaluará las variables psicológicas determinantes de salud en los distintos niveles de los servicios sanitarios?

Por último, una tercera sensación de desconfianza: ante tanta promesa incumplida y abandono de principios ideológicos y políticos que inspiraron la propuesta electoral del Servicio Nacional de Salud, ¿es posible seguir pensando que los psicólogos tendrán presencia en los servicios de cuidado de la salud? Cada cual es libre de pensar lo que quiera. Nosotros nos tememos que las variables psicológicas no le quiten el sueño al Gobierno socialista -en todo caso, siempre tendrán al psiquiatra de turno que les de una pastilla para dormir.

Ante esta situación, los psicólogos habremos de seguir luchando en todos los frentes que nos sea posible: planes de estudios que garanticen una formación teórico-práctica a la altura de las exigencias de los tiempos en que vivimos; formación permanente; presencia en las instituciones públicas; reconocimiento del estatus del psicólogo; Ley de Colegios Profesionales, etcétera, si deseamos ampliar nuestras posibilidades de colaboración en la mejora de las condiciones de vida y de salud de todos los ciudadanos. La vertebración del Servicio Nacional de la Salud es uno de los frentes más actuales y por el que los psicólogos en su conjunto habremos de optar si deseamos un modelo sanitario progresivo e interdisciplinario.

- Acarin, N. y Mirada, A.: Hospitales o cañones. El País, 19-III-85.

- Aday, L.: Ana Andersen, R. Equity of Access to Medical care: A conceptual and Émpirical Overview. Medical Care, Vol. 19, 12, 1981, 4-27.

- Bayés, R.: Psicología y Medicina, Fontanella, 1979.

- Bayés, R.: El médico, un placebo de lujo para una sociedad pobre. Análisis y modificación de conducta, Vol. 8, 18,1982 a, 259-280.

- Bayés, R.: Papel de la Psicología en un nuevo modelo de actuación interdisciplinaria, en el campo de la salud. En Terapias del Comportamiento. Aspectos clínicos y experimentales, Cádiz, 1982 b.

- Bayés, R.: Aportaciones del conductismo a la salud mental comunitaria. Estudios de Psicología, 1983, 91-110.

- Costa, M.: Salud Comunitaria. Anuario de Psicología, 31/32, 1984.

- Costa, M. y López, E.: La ciencia del comportamiento en un Servicio Nacional de la Salud. Papeles del Colegio, 9, 1983.

- Costa M. y López, E.: Educación para la Salud. UNED (en prensa).

- De Miguel, J. M.: La sociedad enferma: Las bases sociales de la política sanitaria española. Akal, 1979

- Espasa, R.: La sanidad hoy: Apuntes críticos y una alternativa. Avance, 1975.

- Espino, J. A.; Fraile, J. C.; Mateo, l., y Moriñigo, A.: Atención Primaria y Salud Mental. Papeles del Colegio, 10/11, 1983, 9-10.

- Lobo, F.: La publicidad farmacéutica en España. Papers. Revista de Sociología, 14, 1980 99-132.

- Sidel, VW. The right to healt care: au international perspective. In Bioethics and Human Rights. Boston:: Little Brown, 1978.

Material adicional / Suplementary material

Cuadro 2. La crisis Mundial de la Salud.

Figura 1. Nivel de cobertura de la población.

Figura 2. Gastos por persona en prestaciones sanitarias.