Papeles del Psicólogo, 1982. Vol. (4-5).

Miguel Costa

Psicólogo, trabaja en el CPS del distrito de Tetuán.

Mi participación en este número de Papeles del Colegio es en calidad de psicólogo que ha vivido algunas experiencias de equipos interdisciplinarios. En la actualidad estoy desarrollando mi trabajo en un Centro de Promoción de la Salud del Ayuntamiento de Madrid y en el contexto de un equipo interdisciplinario orientado al trabajo comunitario. Voy a permitirme plantear algunas reflexiones de estos equipos.

Un amigo, hace unos días, me comentó una anécdota ocurrida en unas Jornadas de Psicoprofilaxis del parto celebradas en Barcelona. Al parecer, un profesional, seguramente llevado por su celo en la defensa de la participación en un programa de este tipo, llegó a exclamar "la embarazada es mía". Naturalmente no se refería a que él la hubiera embarazado como es obvio sino que pretendía ser el único responsable de su seguimiento y control. Esta anécdota, que desgraciadamente aún hoy día se repite en muchos contextos, revela un comportamiento anti-interdisciplinario de un profesional. Cosas de este tipo evidentemente se dan a menudo, y es que nos olvidamos con frecuencia de que el objetivo de un equipo interdisciplinario es el ser humano, en este caso alguna persona con algún tipo de minusvalía.

Ya de entrada en mis reflexiones he de recurrir a obviedades que por tales no desearía señalar pero que, por la frecuencia de esas anécdotas a que me refería, voy a hacerlo. Una obviedad es, que la minusvalía, el caso concreto de que se trate no es ni médica, ni psicológica, ni sociológica. La realidad del caso es una, estructurada en diferentes niveles de complejidad e interacción y abordable mediante diferentes niveles de análisis no excluyentes sino complementarios. Suele decirse con relativa frecuencia "éste es un caso para endocrino", "éste es para psiquiatra o para psicólogo",...

Esto es un planteamiento falso. En cualquier caso de minusvalía, en un caso de parálisis espástica, de "deficiencia", ... la asistente social, el psicólogo, y cualquier otro profesional pueden intervenir. El caso no es de nadie. Esto es una obviedad pero que conviene resaltarla.

La razón última del equipo interdisciplinario es la de conjuntar esos niveles de análisis, de coordinar esos niveles de análisis en aras de que la intervención sanitaria o rehabilitadora resulte mucho más eficaz.

No voy a detenerme en desarrollar cuál es el nivel de análisis del psicólogo en un equipo multiprofesional. Opino que el psicólogo está definiendo ese nivel de análisis en la práctica y cuestionado y revitalizando otras clásicamente aceptadas por otros profesionales. Me permito sugerir la lectura de un libro de un colega nuestro, Ramón Bayes "Psicología y Medicina", muy ilustrativo de muchas de las reflexiones que en torno a este tema pudieran suscitarse.

No voy a detallar lo que un psicólogo puede hacer y de hecho está haciendo en esos equipos, sin embargo voy a referirme a algunas inadecuaciones funcionales, que a mí me parecen relevantes, en que el mismo psicólogo y el equipo interdisciplinario pueden incurrir. Aquí defino una inadecuación no en término ideológicos, sino en términos de "no adecuado" a los objetivos que pretende ese equipo interdisciplinario. Si un objetivo, aún siendo global y vago, es ayudar y mejorar la salud de un ciudadano, cuando pasamos a la práctica de cómo se hace, cuando definimos en términos muy concreto el proceso, podemos encontrarnos con bastantes sorpresas y descubrir que no sólo no ayudamos sino que además estamos creando bastantes problemas adicionales. Por ejemplo, una de las funciones que suelen ejercerse en esos equipos es la de diagnosticar y etiquetar.

Decir de un individuo que "es un deficiente" o "es un neurótico", aparte de ser muy cuestionable bajo el punto de vista científico puede tener efectos muy negativos; no en vano existe preocupación por este tema y comienza a existir una amplia bibliografía sobre la "teoría de la etiquetación".

La gente etiquetada produce un impacto no sólo en otros ciudadanos sino también en los técnicos. Las etiquetas negativas otorgan a la gente un status adscrito negativo e induce el que haya una mayor posibilidad de ser tratado negativamente, de ser degradada esa persona, de reducir incluso la posibilidad de acceder al status de ciudadano. En el campo de la rehabilitación también tiene sus efectos, y en este sentido estoy muy de acuerdo con el Dr. Hernández cuando decía en un artículo anterior que el C.I. (cociente intelectual) no sirve. Yo diría más, no sólo no sirve sino que puede retardar o inutilizar el mismo proceso de rehabilitación. Existen trabajos que demuestran el efecto en el rehabilitador, en el maestro, en el pedagogo,... Estos comienzan a trabajar con una expectativa mediatizada negativamente por la etiqueta o el diagnóstico y a comportarse de modo diferente con el niño o persona etiquetada.

Una etiqueta global de "deficiencia mental" impide comprender qué déficits o habilidades concretas existen para desarrollar un programa de rehabilitación. En la literatura especializada existen casos de niños de los llamados "vegetativos" que alcanzan mejoras sorprendentes cuando de modo minucioso se investigaron las deficiencias concretas y se definía el problema en términos descriptivos.

Por otra parte, si un objetivo es la reintegración social del minusválido, podemos estar restringiendo esas posibilidades con algunas de nuestras funciones supuestamente asépticas. Nuestro trabajo profesional no es algo nuestro; tiene consecuencias y efectos sociales que muy a menudo no controlamos. Los instrumentos técnicos que utilizamos nos convierte incluso en seres poderosos y peligrosos. A este respecto conozco, muy de cerca, bastantes anécdotas. Una de ellas, una institución "etiquetadora" dictamina, en base a unas notas manuscritas y análisis grafológico, la homosexualidad, "bestialismo" e incompetencia para la maternidad de una señora. Muchos de estos dictámenes o informes pueden ser decisivos en la toma de decisiones con consecuencias graves para la vida de un ciudadano/a.

Me atrevería a decir que un profesional, un equipo interdisciplinario y todo un sistema sanitario pueden convertirse en una amenaza para la salud y la vida misma del hombre. Quizás penséis que son palabras muy duras que yo os invitaría a hacer una radiografía de algunos sistemas sanitarios. El alto porcentaje de problemas que generan, y el dispendio económico que facilita y que dirige no a proteger la salud del ciudadano sino a acrecentar los sacrificios de multinacionales farmacéuticas.

En muchos equipos ocurre otro fenómeno que evidencia el desarrollo de alternativas sin salida: la hiperespecialización, siempre sale un nuevo especialista aún sin criterios sociales que lo justifiquen.

Opino que una alternativa viable para corregir las inadecuaciones de un equipo y de un sistema sanitario es, sin más, someterlo a un control social. Es decir, ponerlo bajo los efectos de las contingencias que esté generando, y para que este control social sea efectivo y competente no hay otro camino que la de socializar el conocimiento científico transfiriéndolo a los sectores de la población marginada, a esos sectores donde estamos incidiendo día a día. Es lo que algunos autores llaman desprofesionalización. Por esta razón una función importante de un profesional, de un equipo interdisciplinario, y de todo un sistema sanitario ha de ser la pedagógica y educativa. Cuántas minusvalías podrían acelerarse en su proceso de rehabilitación si ensañáramos al mismo individuo habilidades con las que se ayude a conectar mejor con los sistemas de apoyo social. El nivel de competencia de estos sectores sociales puede facilitar que la técnica y el conocimiento profesional se utilicen para los fines que definan esos mismos sectores.

En este contexto de socialización y de desprofesionalización, estamos tratando de desarrollar algunos colegas lo que se llama "modelo de competencias" o de "amplificación cultural", también conocido por muchos de vosotros como "modelo conductual". En este modelo, el objetivo, según un proceso pedagógico, es hacer competente al ciudadano en habilidades que le capaciten para resolver multitud de problemas y desarrollar entornos "saludables" en su comunidad familiar o geográfica. Hemos podido observar cómo padres con cierto entrenamiento han sido competentes en resolver problemas de sus hijos, y problemas que han pasado por muchos técnicos y han acumulado fracasos repetidos. En este contexto, no actuamos como terapeutas sino más bien como pedagogos, como enseñantes de habilidades.

En estos Centros se están desarrollando programas interdisciplinarios. Uno de ellos es el de "salud materno-infantil" y "psicoprofilaxis del parto". Este último programa tiene un objetivo de prevenir minusvalías. Como sabéis el embarazo y el parto, en nuestro mundo cultural, son situaciones de estrés, y hay bastantes estudios que demuestran que la ansiedad de la parturienta puede ser una variable etiológica en multitud de malformaciones en el recién nacido; no digamos ya las pautas de crianza inadecuadas que se establecen en el primer año de vida. Existen otros programas en preparación: el de planificación familiar, cardiovascular, etc.. Es nuestro deseo desarrollar estos programas con ese control social comunitario a que aludimos como método idóneo de evitar inadecuaciones del equipo.

Un problema es el control social del equipo interdisciplinario pero otro, y muy importante, es la eficiencia y eficacia del mismo equipo en su actividad sanitaria.

A este respecto he de señalar algunos otros elementos críticos. Uno es el lenguaje utilizado entre los miembros del equipo y el que se utiliza con el objeto de la actividad: el ciudadano. El lenguaje esotérico, excesivamente tecnificado, puede convertir al equipo en una Torre de Marfil aislada y con riesgos de "no llegar" y comunicar información y educación sanitaria. El lenguaje interpretativo (es un neurótico, etc...) puede fomentar la situación de Torre de Babel, en que cada profesional habla su propio lenguaje. Desafortunadamente, aún hoy día, este problema esta presente en la "incomunicación" de muchos equipos. He de deciros que, con frecuencia, he logrado comunicarme mejor con un neurólogo, ginecólogo, y no por problemas personales, sino por el lenguaje utilizado. Esto, en nuestra realidad profesional, es lamentable, y es que, aún está por definir cual debería ser el curriculum teórico y práctico de un psicólogo.

Creo, en mi opinión personal, que un lenguaje establecido según un código descifrable por cualquier persona (lenguaje operativo, descriptivo) sería idóneo para una adecuada comunicación y eficiencia del equipo.

Otro elemento crítico de un equipo interdisciplinario es la evaluación. Con frecuencia estamos cometiendo errores continuaremos haciéndolo alegremente si no establecemos mecanismos de evaluación rigurosa y determinamos objetivos mensurables. La responsabilidad social nos obliga dar pasos en este sentido.

Existen finalmente otros elementos que sólo enumeraré. Uno es el solapamiento, muchas veces inevitable, que existe en la conjunción de los diferentes niveles de análisis de cada profesional. La escasa experiencia que tenemos en el funcionamiento de estos equipos me indica que deberíamos ser cautos en la cristalización excesiva de las fronteras interprofesionales que, por otra parte, no quiere decir que "todos hagamos de todo". Creo que hay que tener una cierta especialización en esos equipos para evitar duplicaciones innecesarias.

Los criterios de composición de un equipo es otra variable que ya algún compañero ha comentado y que determina en gran medida la efectividad del equipo. Qué duda cabe que los objetivos y programas del equipo deberían definir en gran medida el perfil profesional de cada componente.

Finalmente señalaría un elemento crucial: el mantenimiento y cohesión interna del equipo. Sin duda alguna esto viene condicionado por los elementos señalados antes (lenguaje, criterios de composición, evaluación, etc...) pero sí me atrevería a apuntar que el psicólogo como yo lo veo, como especialista del comportamiento humano, tendría una función importante que desarrollar en este campo. Como enseñante que desarrollar en este campo. Como enseñante de habilidades sociales de relación interpersonal puede facilitar la comunicación entre los componentes del equipo, como especialista en diseños del entorno y en ingeniería conductual puede ayudar a planificar ambientes reforzantes y establecer procesos de evaluación rigurosa a fin de revisar y corregir errores o inadecuaciones de funcionamiento.